Det norske samfunnet, borgerne og styresmaktene, sikter høyt og stiller høye krav som krever kunnskap, kompetanse, innsats og engasjement. Generelt er utdanningsnivået høyt, og innen en rekke samfunnsområder finner vi krav til sertifiseringer og formell kompetanse, profesjonskompetanse, for å inneha bestemte stillinger og for å utføre beste oppgaver. Ikke minst gjelder dette yrker og arbeidsområder innen helse- og omsorgssektoren. Et eksempel er legeyrket og ikke minst legekunsten som lenge har vært et fagområde der det har vært stilt og i stigende grad stilles krav til høy kunnskap og kompetanse. Det kan virke underlig og uforståelig å skulle argumentere for et behov for at ansatte som yter helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming, skal ha fag- og profesjonsutdanning for å kunne gjøre det. Vi tar det derfor for gitt at det er ønskelig at ansatte i disse tjenestene har profesjonsutdanninger, og at vernepleiere utgjør en særlig viktig profesjon i denne sammenhengen. Det betyr ikke at andre profesjonsutdanninger ikke er viktige. Mange utdanner fagpersoner som gjør en viktig jobb i arbeid med utviklingshemmede. Som eksempel kan dette være sykepleiere, sosionomer, barnevernspedagoger, ergoterapeuter, spesialpedagoger, lærere, førskolelærere, psykologer, helsefagarbeidere, barne- og ungdomsarbeidere mm. Men denne artikkelen ser særlig på vernepleiere og vernepleierstudiet som grunnlag for å drøfte behovet for kunnskap og profesjonskompetanse.

I dag gjennomføres en stor del av tjenesteytingen til personer med utviklingshemming av ansatte uten formell utdanning eller profesjonskunnskap. Vi vil i det følgende komme med noen eksempler og innspill som viser viktigheten av å sikre at tjenestene utføres av personer med profesjonskompetanse. I artikkelen vil vi også peke på områder som vi mener krever kompetanse ut over den som ligger inne i utdanninger på bachelornivå, og som enten krever videre- og etterutdanning eller en situert opplæring. Det første kan være spesialiseringer og masterutdanninger, det siste dreier seg mer om veiledning, supervisjon og intern opplæring knyttet til en konkret virksomhet eller i forhold til enkelte brukere eller pasienter. 

Fagkunnskap eller allmennkunnskap

For å bli selvstendige, autonome personer utvikler vi oss fra å være avhengig av andre, til egenomsorg. For å komme dit er vi avhengig av å ha et visst minimum av kunnskap, blant annet om dagliglivets oppgaver (ADL), sykdom, sykdomsforebygging, helse, pleie og omsorg. Vi må vite nok om ernæring til å få i oss nok av de helt essensielle næringsstoffene, slik at vi ikke får mangelsykdommer eller andre ernæringsrelaterte sykdommer, herunder livsstilssykdommer. Slik kan vi ramse opp en rekke områder. Vi kaller dette allmennkunnskap, vel vitende om at det er stor variasjon i befolkningen også når det gjelder hvor omfattende og dyptgående den enkeltes allmennkunnskap er. Noen har en så omfattende og dyptgående allmennkunnskap at de tenderer i retning av å måle seg med den kunnskapen andre har basert på sin fagkunnskap. Skillet mellom leg og lærd kan i visse fall være vag fordi legmannen har så høy allmennkunnskap og den lærde så manglende fagkunnskap, at det i verste fall kan framstå som motsatt av hva som er det faktiske forholdet. Innen yrker som krever helsefaglig kompetanse, kan en møte legmannen som hevder å ha den samme kunnskapen som den lærde. Eller utsagn om at dette ikke er yrker som krever annet enn gode verdier og sunn fornuft. I praktisering av faget oppstår det ofte situasjoner hvor vi må anvende faglig skjønn eller faglig resonering. Det kreves selvsagt fagkunnskap for å kunne utøve faglig skjønn, en fagkunnskap som er ervervet først og fremst gjennom relevant utdanning.

Med lov skal landet bygges, på kunnskap er faget tuftet

Siden vi i denne artikkelen er særlig opptatt av vernepleierprofesjonen, vil vi se nærmere på noen av de helt grunnleggende kunnskapsfeltene profesjonen bygger på. La oss starte i en kanskje noe uventet ende. Bachelorutdanningen består av tre år, seks semester, hvorav nærmere ett år er praksis. Hva som foregår i praksis er i stor grad styrt av hva som foregår i praksis. Hvis studieplanen forutsetter at studentene blir introdusert for en rekke modeller og metoder innen miljøterapeutisk arbeid, men i praksis blir møtt av ufaglærte som utøver hjemmehjelp og service, vil vesentlige deler av studentenes praksis handle nettopp om hjemmehjelp og service. Dersom studentene møter på vernepleiere, gjerne med videre- og etterutdanning innen relevante fagområder, som i sitt arbeid har utformet en arbeidsform hvor modeller og metoder er utviklet på en slik måte at aktuelle teorier er flettet inn og understøtter arbeider, hvor erfaringer, empiri og forskning støtter opp under arbeidet, så er det dette de lærer i praksisperioden.

Vernepleierstudiet har alltid bestått av en rekke fag, inklusive profesjonsfag. Hovedemnene består av samfunnsvitenskapelige og juridiske emner, psykologiske og pedagogiske emner, helsefaglige emne, miljøarbeid og habiliterings- og rehabiliteringsarbeid. Vektleggingen av dem har variert fra tid til tid, og fra utdanningsinstitusjon til utdanningsinstitusjon. Noe av dette er ønsket eller valgt fra myndighetene gjennom Kunnskapsdepartementet. De helsefaglige emnene har alltid hatt en viss plass, både fordi fagene har vært ansett som sentrale i utdanningen, men også begrunnet i profesjonens medisinske kompetanse/ sertifisering og som helsefagprofesjon. Blant fagene er medisin og naturvitenskap, pleie og omsorg og psykisk helsearbeid. Fordi vernepleie fra starten av er sterkt knyttet til utviklingshemming og til arbeid med personer med psykisk utviklingshemming, har nevrologiske tilstander vært en del av studiet. Her har særlig kognitive nedsettelser stått sentralt. I mange år har fokuset vært på hjernens evne til å lære, lagring av minner (hukommelse) og samspillet mellom læring og atferd inngått i undervisningen. I senere år har forskning ført til at en i stadig stigende grad er oppmerksom på samspillet eller integrasjonen mellom kognisjon og emosjon. Der en tidligere fokuserte nok så ensidig på utfordrende atferd som avvik, ser en i dag slik atferd som uttrykk for smertetilstander, psykiske sykdommer, syndromer, kommunikasjon eller som respons på den måten en blir behandlet på etc. Slik kunnskap gjør også at en er i stand til å vurdere når en eventuelt går for langt i sine krav, planlagte gjøremål eller motivasjonsarbeid overfor personen. Det å kunne arbeide miljøterapeutisk i dagliglivets gjøremål handler slik sett minst om kunnskapen om å løse praktiske gjøremål, men mest om å vite hvordan en bør samhandle med personer med ulike former for kognitive utfordringer og bistandsbehov.

Ved å bedømme situasjoner ut fra seg selv eller fra det som er den gjengse normen, vil en lett komme til å overse de utfordringene som følger av den kognitive funksjonsnedsettelsen. Det handler ikke om å undervurdere, stigmatisere eller utviklingshemme personen, men å ha med seg nødvendig fagkunnskap inne i arbeidet slik at bistand blir tilpasset den enkeltes funksjonsnivå.

Pedagogikk og psykologiske emner inngår også som sentrale fag i studiet. Det å kunne tilegne seg kunnskaper om normalutvikling i et livsløpsperspektiv og vite hvordan ulike typer funksjonshemminger påvirker denne utviklingen, er en sentral del av i disse emnene. Det å kunne tilrettelegge for gode læringssituasjoner, for et godt læringsmiljø, er viktig ved innlæring av nye ferdigheter. Det er minst like viktig ved vedlikeholdelse av innlærte ferdigheter. Det å kunne kombinere kunnskap om nevrologi med kunnskap om gode vilkår for læring, utvikling og vedlikehold av innlært kunnskap er viktig i arbeid med utviklingshemmede. Tjenester som i stor grad har preg av service eller hjemmehjelp står i fare for å gjøre at innlærte ferdigheter avlæres, og dette forsterkes kraftig i en situasjon hvor slike tjenester skjæres ned i forhold til den tiden som settes av. Det er nesten utelukkende alltid raskere at personalet utfører oppgaven selv enn å bistå person selv i å utføre den. Kunnskap om nettopp dette er således viktig. Å gi for mye hjelp eller å ha for «stimulifattige» miljøer, kan føre til lært hjelpeløshet, passivitet og økt hjelpebehov.  Hjernen er plastisk, og betinger at den stimuleres.

Sentralt i de psykologiske fagene står utviklingspsykologi. Om forståelsen av hvordan miljø og biologi til sammen legger grunnlag for hvordan vi som mennesker skaper oss selv, vår identitet og hvem vi er i forhold til andre, er viktige deler. Faget omfatter også kunnskap om grupper, om hva som påvirker og preger oss som del av et kollegium og hva som styrer oss. Dette er med å legge grunnlag for etikk og yrkesetiske refleksjoner.

Som vernepleier er man utdannet og sertifisert. Det stilles klare krav og forventninger til utøvelsen av yrket, og brudd på de kravene en mener en kan forvente av profesjonen kan føre til tap av autorisasjon. Det gjør også at de som er en del av denne profesjonen, har høyere forventninger til seg i utøvelsen av sitt yrke og i sin samhandling først og fremst med brukere og klienter, men også i sin rolle overfor kollegaer og det særlige ansvaret i forhold til å skulle veilede andre uten samme kompetanse. I arbeidsmiljø hvor vernepleieren er alene som helsepersonell, med høgskole- og universitetsutdanning, fortoner arbeidet seg lett som en veilederoppgave av ufaglærte heller enn faglig arbeid med bruker og klient. Grunnlaget for å drive profesjonsfaglig innsats og arbeid forsvinner, og resultatene blir gjerne deretter.

Profesjonsutdanning som generalist eller spesialist

I sitt arbeid som vernepleier vil det oppstå situasjoner som profesjonsstudiet ikke har gitt verken kunnskap eller øvelse i å takle. Årsakene for at dette oppstår kan være flere. Det ene kan handle om at situasjonene er så kompliserte eller spesielle at det kreves spesialistkunnskap for å løse dem. I ICD-10 finner vi i kapittel V en rekke diagnoser som er rubrisert som psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Forskning viser at mellom 25-40 prosent av personer med utviklingshemming har atferdsforstyrrelser. Blant disse er det en mindre gruppe som har svært sammensatte og vanskelige tilstander. Så langt har spesialisthelsetjenesten hatt vansker med å bistå kommunalt personell med gode nok behandlingstilbud som løser den enkeltes utfordringer i de særlig utfordrende sakene. Resultat av dette kan være en forstrekt personalgruppe med utstrakt bruk av tvang og makt som konsekvens. Noe av denne tvangsbruken må kunne påregnes å være kontraindisert og i verste fall feilbehandling. Problemet i disse tilfellene er ikke at vernepleierne mangler kunnskap om hvordan en behandler eller møter utfordrende atferd fra sin profesjonsutdanning, men at en innen helse-Norge ikke har et system som gir denne gruppen mennesker et likeverdig behandlingstilbud. Det antas at ved tilbud om etter- og videreutdanning om disse problemstillingene, som omfatter psykiatere, psykologer og vernepleiere, vil en kunne avhjelpe de helseproblemene som enkelte personer med utviklingshemming opplever. 

Den andre årsaken kan være helt spesifikke vansker eller utfordringer som knytter seg til personen, gjerne i kombinasjon med spesifikke miljømessige forhold. Ofte er dette situasjoner som har fått utvikle seg slik at det oppstår fastlåste mønster som krever en målrettet eller systematisk, gjennomtenkt og strategisk og strukturell tilnærming for å kunne løses. Noe av dette vil være en forståelseskunnskap som ligger i profesjonsutdanningen, men de lokale eller konkrete løsningene som er utviklet krever en situert forståelse og kunnskap. Noen ganger vil en oppdage at til tross for at det framstår som en spesifikk situasjon, så er det ofte knyttet til bestemte forståelser fra fagmiljøer som har oppstått gjennom etablering av bestemte kulturer. I slike tilfeller vil nyansatte ofte utsettes for sosialiseringsprosesser som begrenser og låser muligheten for å anvende den profesjonsfaglige kunnskapen personen er opplært i. På 1980-tallet uttalte sentrale fagpersoner at de heller ville ha veiledbare ansatte (assistenter) enn fagpersoner som insisterte på å skulle gjøre det på sin egen måte (profesjonsfaglig resonering og refleksjon).

Den ufullendte eller ufullstendig

Det sies at den som er ferdig utdannet er ferdig. Da er det vel bedre å være ufullendt! Altså at det fortsatt gjenstår noe før verket er fullendt. Vi må alle stadig søke ny kunnskap, enten gjennom teorier eller erfaringer og aller helst der de to går inn i hverandre. Men kan det være at utdanningene, også vernepleierutdanningen, er ufullstendig? At den mangler noe vesentlig for å kunne ivareta helt opplagte oppgaver? Noen hevder det. At det å ha med seg en profesjonsutdanning inn i arbeidet med personer som har atferdsforstyrrelser eller utfordrende atferd, ikke har betydning fordi utdanningen er mangelfull. Kanskje er den det, eller kanskje er det premisset som settes for hva som er nyttig kunnskap i å møte slik atferd som er mangelfull? Det er utvilsomt nyttig å kunne noe om hva som utløser atferd, funksjonell analyse. Det hjelper også å vite hvordan en møter fysiske angrep, hva som trigger og hva som virker dempende. En kan gjerne øve på grep eller måter å holde fast andre. Kanskje er det noen som mener at dette er å regne som ferdighetstrening på linje med løfteteknikker. Problemet med dette er at en lett standardiserer noen metoder. Det er i strid med prinsippet om at slike tiltak skal være bygd på helt individuelle vurderinger. Kanskje har brukeren eller pasienten sykdommer, fysiske funksjonshemninger, fobier, erfaringer og lignende som gjør at det som noen har utviklet som en standard prosedyre, gir alvorlige skader eller reaksjoner hos vedkommende. Det er ikke uten grunn at det påhviler kommunene et stort og lovregulert ansvar for å gi ansatte opplæring og veiledning i situasjoner hvor det fattes vedtak om å gripe inn med tvang og makt for å hindre at personer utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade.

Misvisende, forførende og villet villedelse?

I spørsmålet om profesjonskompetanse som grunnlag for å ha tillatelse til å utøve tvang og makt overfor utviklingshemmede har det i lang tid dukket opp påstander om at utdanning i seg selv ikke betyr at tvangsbruken reduseres. I utgangspunktet burde en ventet at der det foregår bruk av tvang, var det nettopp personer med profesjonsutdanning involvert. Det er det loven krever. Å ta det som et bevis for at profesjonsutdanning ikke forebygger bruk av tvang og makt er i beste fall misvisende.

Sentrale forhold for arbeid med personer med utviklingshemming generelt og tvang og makt spesielt, er å finne årsaken til den atferden den enkelte utviser. En slik årsakvurdering bør innbefatte forhold som: 

·         Somatiske og nevrologiske faktorer

·         Kvalitet på samhandlingen mellom bruker og tjenesteyter

·         Opplevd livskvalitet og eventuell mistrivsel

·         Psykisk lidelse

·         Kombinasjon av de foregående punktene

·         Selvbestemmelse og hvordan man deltar i å utarbeide tjenestetilbudet

·         Stabilitet i nære relasjoner, inkludert familie og tjenesteytere

·         Individuelt tilpassede tjenester og omfang av tjenester

·         Fysisk tilrettelegging av hverdagen

·         Holdninger, kommunikasjonsformer, samværsformer

·         Organisering av tjenesten

·         Kompetanse hos tjenesteytere

Dette er tema som man finner igjen på de fleste bachelorutdanninger, og særlig ved vernepleierutdanningen. Vernepleieren vil være således godt skodd for å kunne gi gode og tilpassede tjenester med minst mulig bruk av tvang og makt for den enkelte.

Det er gjort en rekke studier som viser at høy kompetanse er viktig for å begrense utfordrende atferd. Personalets kompetanse har effekt på den enkeltes selvtillit, ferdigheter og emosjonelle reaksjoner i møte med utfordrende atferd. Og jo høyere kompetanse den ansatte har, jo bedre evner en å se personen som utviser den utfordrende atferden og ikke bare atferden. Om en registrerer en person som utviser utfordrende atferd, kan en gjennom målrettet arbeid og årsaksvurderinger, iverksettes tiltak knyttet til årsak for denne utfordrende atferden fremfor tiltak kun for å håndtere atferden (symptombehandling).

Men vedtak om tvang og makt handler om mye mer enn tiltak for å begrense det som tradisjonell forstås som utfordrende atferd. Mange av de vedtak som i dag fattes, opprettes for å regulere eller begrense den enkeltes atferd eller tilgang til egne eiendeler o.l. Forholdet mellom den enkeltes rett til å bestemme over eget liv og den ansattes plikt til å gi forsvarlig helsehjelp vil her være sentralt. Denne balansegangen kan være vanskelig, spesielt ved mangelfull kompetanse. Det er mange eksempler på at fravær av kunnskap om tvang og makt har ført til redusert selvbestemmelse for den utviklingshemmede, og likeså mangelfull eller misforstått kunnskap om det samme lovverket har resultert i forhold som kan minne om omsorgssvikt. Fagkompetansen som vernepleieren innehar, gjør at en blir dyktigere til å gjenkjenne og iverksette tiltak om tvang og makt etter en faglig og etisk standard som er den utviklingshemmede verdig.

Kunnskap må løftes opp og frem

La det være sagt, profesjonskunnskap er selve grunnlaget for faglig arbeid og praksis. Vi kan godt diskutere hva som bør og skal være sentral kunnskap, hvem som skal utføre hvilke oppgaver og hva samfunnsoppdraget skal være. Noe av det er strengt tatt også politikk. Men det er ingen tvil om at mangel på kunnskap ikke løser problemer. Det tildekker dem snarere