NAKU er kritisk til foreliggende implementering uten at det gjøres en styrking av tjenestene,  og vurderer det foreliggende lovforslaget, og særlig de utredningene som er gitt for disse, som dårligere egnet til å regulere bruken av makt og tvang i kommunale helse- og omsorgstjenester overfor enkelte personer med utviklingshemming, enn de eksisterende. 

I vår høringsuttalelse er vårt fokus på tjenestene til personer med utviklingshemming.

Hurdalsærklæringen viser til at CRPD skal inkorporeres i norsk lov. Innføring av CRPD vil potensielt gi sterke føringer for norsk lovgivning. En innføring av Tvangsbegrensningsloven slik beskrevet i høringsdokumentet vil kunne gi behov for rask revidering om dette gjennomføres før CPRD er gjeldende fult ut. Det samme vil være gjeldende for vergemålsloven. NAKU anbefaler å vente med å innføre Tvangsbegrensningsloven inntil CRRD er inkorporert i norsk lov.

Formålet med høringsnotatet er å få innspill til hvordan endringene kan gjennomføres på best mulig måte. NAKU vurderer det foreliggende lovforslaget, og særlig de utredningene som er gitt for disse, som dårligere egnet til å regulere bruken av makt og tvang i kommunale helse- og omsorgstjenester overfor enkelte personer med utviklingshemming, enn de eksisterende. Den faglige argumentasjonen for dette finnes i vårt høringsnotat fra desember 2019. Lenke til vår tidligere høring finner dere her: Tvangsbegrensningsloven 

Oppsummert vil tvangsbegrensningsloven gi en høyere terskel for hva som oppfattes som tvang, dette forringer rettssikkerheten for mange med utviklingshemming. Den pålagte veiledningen fra spesialisthelsetjenesten faller bort. Tvangsbegrensningsnemdene som ønskes opprettet vil ikke kunne opparbeide en slik kunnskap som per i dag etterspørres. De sakene som nemdene vil få seg forlagt er omfattende og krevende, på samme måte som de er det i dagens ordning. Hensikten må være at nemndene gjør et minst like grundig arbeid som med dagens eksiterende ordninger. Det betyr at arbeidet ikke blir mindre. En må sikre at slike utvalg ikke oppfattes eller oppfatter seg som en måte å rasjonalisere arbeidet på.

Det er også grunn til å stille spørsmål når det gjelder forslaget av sammensetningen av tvangslovsnemdene og deres kompetanse. Det er liten tvil om at både leger og jurister innehar viktig kompetanse. Dette ser en eksempler på eksempelvis i tverrfaglige team, helseteam mfl. Faren med det foreliggende forslaget er et for tungt medisinsk perspektiv, og for liten vekt og forståelse av de samfunnsmessige, sosiale og relasjonelle aspektene. Vi ser også at det i gjennomføringen av tilsyn i saker som omhandler vedtak om tvang overfor utviklingshemmede, ikke er direkte møter og samtaler med personen selv. Ofte fører manglende erfaring med å møte og snakke med utviklingshemmende til at direkte kontakt med og samtaler med vedkommende utelates. Det er ikke mange jurister og heller ikke alle leger som har slik erfaring og kompetanse.

Den største utfordringen i tjenestene til personer med utviklingshemming er den svært lave andelen av ansatte med profesjonsutdanninger innen relevante helse- og sosialutdanninger. Her er den totale andelen rundt 25% hvorav rundt 10% er vernepleiere. Det foreliggende lovforslaget gjør stor bruk av skjønnsmessige begrep. Det styrker i seg selv kravet om høy fagkompetanse hos ansatte.

For å understreke betydningen av kompetanse og beskrive hvordan dette ser ut i tjenestene til personer med utviklingshemming vil vi vie relativt mye plass da dette tjenesteområde skiller seg ut sammenlignet med eksempelvis psykisk helsevern. Både når det gjelder bruken av utdannet personale og omfanget av tvangsbruken. Når det gjelder vedtak om tvang viser det seg at det er 10 ganger så mye bruk av tvang og makt i tjenestene til personer med utviklingshemming sammenlignet med psykisk helsevern (Berge og Ellingsen up).

Betydningen av kompetanse og utdannet personale / helsepersonell
Generelt kan en si at det er både ønskelig, behov for og et rimelig krav at tjenestene til personer med utviklingshemming utøves av kompetente fagpersoner med krav om formalkompetanse på samme nivå som det en ellers finner i det norske samfunnet. Andelen av vedtakene som også har dispensasjons søknader fra utdanningskravet, og blir godkjent av Fylkesmannen etter kapittel 9 i helse og omsorgstjenesteloven har vært høy og er det fortsatt. Manglende kunnskap og kompetanse hos ansatte i tjenestene til utviklingshemmede er et gjennomgående tema i offentlige utredningene og meldingene fra 1970-tallet og fram til i dag.

Utvalget slutter seg til synspunktene uttrykt i forarbeidene til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A, senere gjentatt av Paulsrud-utvalget, om at autorisert helsepersonells faglige kvalifikasjoner normalt gir en særlig garanti for kvaliteten ved gjennomføring av tvangstiltak.

Imidlertid vil vi peke til det utvalget viser til på side 620.

«Det er altså ikke selve utføringen av tvangstiltakene som alene krevet fagutdannelse, men det å yte tjenester i de situasjonene hvor det hele kan eskalere til situasjoner som en vet ender med tvangsbruk. Det vet en i alle de tilfellene en fatter vedtak om planlagte tiltak. Disse vedtakene fattes etter gjentatte ganger av skadeavverging i enkelttilfeller. Når det gjelder bruk av tvang i omsorgstiltak (c), er det enda større grunn til å være optimistisk når det gjelder å finne alternativer til tvang. Igjen handler det om fagkunnskap og profesjonskunnskap. Problemet er i stor grad at de som har behov for miljøterapeutiske tiltak, oftere får hjemmetjenester som har stort preg av servicetjenester».

Det å ha en basiskunnskap fra sentrale fag innen helse- og omsorgsfagene, er helt nødvendig for å ha både faktiske kunnskaper og legitimitet for å utøve planlagte tvangstiltak. Gjennom å ha fagkunnskap fra fag som nevrologi, psykologi, psykiatri, medisin, sykepleie, vernepleie, pedagogikk, sosialt arbeid, sosiologi, habilitering og rehabilitering, juss mfl., så vil helsepersonalet som inngår i tjenestene ha en basis eller generalistkunnskap som sikrer et minimum. Det er en minstestandard. Samtidig vet en at det ofte ikke er nok å være generalist for å løse helt spesielle og til dels særskilte oppgaver. Det kan kreves for det første at generalistkunnskapen situeres. Det skjer gjennom veiledning i selve arbeidet og en mer generell supervisjon. Det vil også være tilfeller hvor det kreves generalistkompetanse på et høyere nivå eller også spesialistkompetanse. Utgangspunktet er at kunnskapen skal føre til en bredere og mer treffsikker forståelse, samt å sette personen i en beredskap som innebærer at en har med seg visse grunnleggende forståelser. Den forståelsen det er snakk om, kan beskrives som forforståelse men skiller seg klart fra forutinntatte oppfatninger og standpunkter.

NAKU understreker kravet om kompetanse og utdanning hos ansatte som eventuelt skal gjennomføre bruk av makt og tvang overfor personer med psykisk utviklingshemming, ikke fordi vernepleiere, sykepleiere, barnevernspedagoger eller andre lærer å utføre fysiske grep som er mer faglig enn de som andre. Kravet henger sammen med at kompetanse og utdanning gjør ansatte i stand til å foreta viktige faglige hensyn før og når et eventuelt tvangstiltak gjennomføres. Å kjenne personen godt, i betydning vite om forhold som tilsier at tvang ikke kan anvendes, kan være avgjørende.

Det må sikres bruk av helsepersonell som er utdannet på minimum bachelornivå og som innehar kunnskap om kognitive vansker. Den eneste utdanningsgruppen som per i dag har tilstrekkelig kunnskap i eksisterende grunnutdanning er vernepleiere.

For å sikre en forsvarlig implementering av Tvangsbegrensningsloven må tjenestene som gis til personer med utviklingshemming rustes opp på en slik måte man kan gi faglig forsvarlige tjenester når det gjelder de som har utfordrende atferd. Dette gjelder både de kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenesten gjennom HAVO og HABU. Undersøkelser og forskningen som er gjennomført via LDO, Sivilombudsmannen, NAKU og Helsetilsynet viser få spor av positiv utvikling når det gjelder bruk av tvang og makt når det gjelder personer med utviklingshemming.

NAKU er kritisk til foreliggende implementering uten at det gjøres en styrking av tjenestene. Tiltak som iverksettes kan ikke være på nivå med bruk av kurs eller e-læring. Her må vi ta i bruk utdanningssystemet og benytte statlig styring.