Noen adferdsanalytiske betraktninger

Psykiske lidelser er atferd
Med atferd mener vi ikke bare åpenbare handlinger som alle kan se og høre. Atferd er også å tenke og å føle. For å si at noen har en psykisk lidelse, må vi observere karakteristiske atferder hos personen, inkludert det som personen forteller om sin tenkning og føling. Ingen blodprøver eller lignende kan bekrefte noen diagnose. Psykiske lidelser er også alt fra relativt konkrete og avgrensede handlinger, til de mest sammensatte syndromer, som i tillegg innebærer svært komplekse former for atferd. Eksempler på relativt avgrensede lidelser er tics/Tourette, fobier og tvangslidelse.
Eksempler på komplekse lidelser er psykoser, stemningslidelser som depresjon, mani og bipolar lidelse, og personlighetsforstyrrelser.  

Psykiske lidelser er for en stor del atferd med funksjoner
I tillegg til at psykiske lidelser er atferd, innebærer de ofte atferd, eller væremåter, som har klare funksjoner. Det betyr at personen har en konkret motivasjon for å utføre de ulike væremåtene, og at væremåtene har konsekvenser som bidrar til at personen fortsetter med dem. Mange væremåter utløses av ulike ubehag, som i neste omgang fører til flukt fra situasjonen.  Å komme unna er så behagelig, i alle fall på kort sikt, at man vil fortsette med det. Ved en fobi er det spesielle situasjoner som utløser angst, som man unnslipper ved å komme ut av situasjonen. Ved tvangslidelse er det spesielle tanker som skaper angst, som man unnslipper ved å utføre en tvangshandling. Ved tics, inkludert Tourette, er det gjerne en ubehagelig kribling eller lignende, som man får slutt på for en stakket stund ved hjelp av et tics. Mange væremåter utløses av en «trang» etter noe som oppleves som positivt. Å oppnå dette positive bidrar til at personen viser slike væremåter når trangen oppleves i fortsettelsen. Ikke minst mange seksuelle forstyrrelser, som pedofili, blotting og kikking kan forstås slik. Det samme gjelder mange former for rus. Så er det selvsagt noen mer sammensatte lidelser som ikke går så lett inn i dette bildet. Men ved schizofreni kan for eksempel sosiale situasjoner være ubehagelige, og unngås. Ved depresjon kan det være mye som er ubehagelig å gjøre, og ved sterkt oppstemthet, eller mani, er det mer enn ellers som er sterkt lystbetont. Så også her er det innslag av væremåter som utføres av nokså konkrete grunner.

Hva språk kan ha å si for utvikling  av psykiske lidelser
Innenfor atferdsanalyse er det stor interesse for hva språk har å si for utvikling av psykiske lidelser. For å si det enkelt, så er språk et tveegget sverd i så måte. På noen måter blir livet faktisk enklere uten språk. Ikke minst er det mange former for tristhet og angst som det er vanskelig å tenke seg hos de som ikke har språk. Et lavt selvbilde, tanker om egen mislykkethet og opptatthet av det som er vondt og leit, er i stor grad tenkning som omfatter språk. Rus og selvmord forekommer vel ikke blant personer som ikke har språk? På den annen side kan det å ha språk øke sjansen for å leve under sunne forhold, og for å unngå uheldige og skadelige situasjoner. Vi har rett og slett bedre muligheter til å påvirke omgivelsene. Og hvis psykiske lidelser først oppstår, er språk vanligvis en fordel i behandling. Samtaler er jo språklige, logisk nok. Også mer konkret miljø- og læringsbasert behandling, inkludert ulike former for atferdsanalytisk behandling, kan være mer utbytterikt for personer med språk.  

Behandling
Behandling av psykiske lidelser kan være miljø- og læringsbasert. Fra et atferdsanalytisk ståsted er det særlig to prinsipper som peker seg ut: Tilvenning til ubehag, og forsterkning, eller belønning, av mer hensiktsmessige måter å forholde seg på (se Holden og medarbeidere, 2006). Det første er særlig aktuelt ved angstlidelser som fobier og tvangslidelse, men også når personen skal venne seg til å avstå fra problematiske handlinger som jeg ga eksempler på ovenfor. Uansett hva vi holder på med, er det også viktig å forsterke framgang, i det minste ved å rose. Husk at en del personer med utviklingshemning ikke har noen særlig behandlingsmotivasjon i utgangspunktet. I tillegg trenger jo personen å drive med noe som kan være alternativer til å ha en psykisk lidelse. Samtalebehandling er også aktuelt, for de mer velfungerende (Holden, 2009)
Ellers er det nok til en viss grad slik at miljø- og læringsbasert behandling av psykiske lidelser er relativt uavhengig av hvilke diagnoser det er tale om – visse prinsipper kan langt på vei virke på tvers av diagnoser. Jeg har til og med mange eksempler på at vernepleiere og andre har behandlet  alvorlige atferdsforstyrrelser, uten at de har vært klar over hvilke diagnoser det har vært tale om, eller at det har vært tale om noen diagnose i det hele tatt. Dette viser kanskje at diagnose ikke alltid er nødvendig for å gi riktig behandling. I tillegg er det liten tvil om at medikamentell behandling, eller såkalt psykotrop medikasjon, kan være nyttig, selv om nytten ikke skal overvurderes (Matson og medarbeidere, 2000). Altfor mange bruker det (Holden & Gitlesen, 2004), men noen ganger fører ikke miljø- og læringsbasert behandling fram. Da kan medikasjon være viktig. Når det gjelder hva effekten av medikasjon skyldes, hender det en gang i blant at medikamenter har nokså spesifikke effekter, som når bestemte vrangforestillinger dempes kraftig eller blir borte. Men det vanlige er nok at medikamentet demper noe, som angst, uro, irritasjon, oppstemthet, tristhet og hva det skulle være (Poling & Byrne, 2000). Som en psykiater sa en gang: «Et medikament som Risperdal demper trolig det meste.» Noen ganger kan demping oppnås uten at den generelle dempingen blir for sterk. Men i verste fall må personen direkte sløves før det oppnås en demping av den atferden som medikasjonen ble gitt for. Bivirkninger er heller ikke uvanlig, som vektøkning av Risperdal. 

Forebygging
Å forebygge psykiske lidelser helt fra grunnen av er ikke lett. Til dét vet man for lite om hvordan de oppstår. Men det er selvfølgelig viktig å unngå urimelige, vedvarende ubehag, og heller bidra til stimulerende miljøer med en balanse mellom  rimelige utfordringer og lystbetonte aktiviteter. Noe som i alle fall burde være enkelt, er å behandle psykiske lidelser i en tidlig fase. Som alt annet, er det lettere å bøte på noe som er i sin spede begynnelse, enn på noe som har blitt stort og alvorlig. For eksempel en tvangslidelse er lettere å ta fatt på før tvangshandlingene blir altfor bastante. Men dette gjelder alle lidelser, og egentlig var det rart om det ikke var slik. Dette er imidlertid ikke det samme som at tidlig behandling alltid skjer. Tvert om er det vanlig å vente med behandling, og vi mennesker er vel til en viss grad «laget slik» at vi kan ha en tendens til å benekte og utsette ting.

Psykiske lidelser som årsak til utfordrende atferd
Relativt mange som har psykiske lidelser, har  utfordrende atferd, sammenlignet med dem som ikke har psykiske lidelser. Men sammenhengen er nokså uklar, og psykiske lidelser fører ikke automatisk til utfordrende atferd – mange med utfordrende atferd har ingen psykisk lidelse og omvendt. Dette må derfor vurderes individuelt, og det er ulike måter psykiske lidelser kan være årsak til utfordrende atferd på. Noen ganger er psykiske lidelser og utfordrende atferd to sider av samme sak: Lidelser som pedofili, blotting og stereotyp atferdsforstyrrelse med selvskading er utfordrende atferd i seg selv. Da er det vanskelig å si at lidelsen er årsak til den utfordrende atferden. Men det er også en del sammenhenger mellom psykiske lidelser og utfordrende atferd der den psykiske lidelsen kan oppfattes som årsak til utfordrende atferd: Tvangslidelse kan gå ut på en veldig trang til å vaske hendene. Hvis personen hindres i dette, kan personen bli aggressiv. Depresjon kan innebære nedsatt energi, og at og oppgaver og gjøremål blir ubehagelige (Ross & Oliver, 2002). Da kan krav og masing gjøre personen «grinete». En fobi går ut på sterk angst som utløses av spesielle stimuli. Krav om å gjøre noe som utløser en fobisk reaksjon, kan logisk nok avstedkomme forsøk på unnslippelse i form av aggresjon og annet. Også når en psykisk lidelse går ut på å gjøre noe lystbetont, som ved seksuelle forstyrrelser, kan det oppstå aggresjon og lignende hvis noen hindrer handlingen. Så langt har jeg vært inne på at psykiske lidelser på nokså generelle måter kan skape motivasjon for å vise utfordrende atferd. Et kanskje mer spesifikt eksempel er psykoser, der vrangforestillinger og  hallusinose nokså direkte kan instruere personen  til å vise utfordrende atferd.