Mijøarbeid ved psykiske lidelser

Miljøarbeid og endringer i væremåten
Ofte ser vi at personer med psykisk utviklings- hemming endrer væremåte uten at vi tydelig skjønner grunnene til at det skjer. Man kan ikke alltid peke på en enkeltstående episode eller noen tydelige hendelser personens liv som skulle tilsi endringen, men likevel skjer det.  Det oppstår  situasjoner som vi som tjenesteytere ser er vanskelig for brukeren å forholde seg til, selv til kjente aktiviteter i ellers trygge omgivelser. Eksempler på dette kan være å dra på jobb eller være sammen med andre i fritiden. Mine erfaringer er at bruker ofte kan prøve å skjerme seg for det som oppleves vanskelig. Samtidig opprettholdes miljøarbeidet som før. Personalet intensiverer kanskje også motiveringen for at bruker skal gjennomføre de vanlige rutinene og aktivitetene. Slike situasjoner kan gi grobunn til konflikter mellom personalet og tjenestemottaker. Dersom dette ikke forstås og blir tatt hensyn til kan situasjonen eskalere. Brukeren finner seg handlingsalternativer som i mindre eller større grad kan utvikle seg til utfordrende atferd, alt fra tilbaketrekking og isolasjon til rastløshet og sinne. Man bør alltid reflektere over hva som er årsaken til atferdsendringen. Kan det være en medisinsk årsak som ligger bak? Kanskje kan fysiske smerter og ubehag eller psykiske vansker være en årsak til de endringer man observerer.

Hva er normalt for vedkommende?
Om man skal kunne observere endringer i væremåten på en god måte, er det alltid nyttig å ha en oppfatning om hva som er det normale for brukeren. For å kartlegge dette kan det gjøres en funksjonsbeskrivelse som forteller hvordan vedkommende har det når han/hun er i vanlig god form. Registreringer kan eksempelvis gjelde hva som er normale ADL- funksjoner, normal døgnrytme og normale aktivitetsinteresser. En slik beskrivelse kan gjøre det lettere å oppdage at det er i ferd med å oppstå endringer eller avvik fra det normale. Det vil også være lettere å gjenkjenne atferdstrekk fra tidligere episoder med atferdsendringer. Dette kan gi personalet muligheter til å reagere før det kommer så langt at bruker  utvikler atferdsvansker. Det er også viktig å kunne drøfte atferdsendringer med andre i personalgruppa, med pårørende eller andre som kjenner personen.

Hvem bidrar med informasjon om den enkelte tjenestemottakeren? Personer som kjenner vedkommende godt sitter alltid inne med viktige opplysninger. Vi som er tjenesteytere kan ofte med rette hevde at det er vi som i størst grad er sammen med bruker, og dermed kjenner personen godt. Men ofte er det andre som innehar svært verdifull merkjennskap. Pårørende eller andre som har, eller har hatt nær relasjon til vedkommende, har viktig informasjon. Disse nærpersonene har god kjennskap om hvordan bruker har hatt det over tid. Et tett samarbeid med dem vil blant annet gi viktig informasjon om gode opplevelser, interesser o.l.  Nærpersonene kan også beskrive hva som kjennetegner vedkommende når hverdagen ikke er like enkel. Personalet bør kartlegge og skriftliggjøre denne informasjonen.

Mistanke om avvik fra det normale
I praksis er det vanskelig tidlig å gjenkjenne avvik fra det normale i væremåten da avvikene ofte innledningsvis er vage. Særlig gjelder dette når endringene går i retning av at brukeren trekker seg unna, ikke ønsker å delta i aktiviteter o.l. Det er da lett for personalet å oppfatte situasjonen dit hen at bruker ser ut til å ha det bra. Man kan også hevde at retten til selvbestemmelse i praksis må kunne innebære at brukerene må kunne trekke seg tilbake. Men hva bør personalet gjøre dersom vedkommende er på vei inn i en depresjon eller annen psykisk lidelse? Ofte aksepteres det at bruker får trekke seg tilbake over så lang tid at det tilslutt blir helt åpenbart for miljøet rundt at dette ikke innebærer noe positivet for vedkommende. Mine erfaringer er at personalet i slike situasjoner noen ganger ofte i første omgang har intensivert motiveringen for deltakelse og at dette i neste omgang har ført til at atferden hos bruker har gått over fra å være tilbaketrukket til å bli utfordrende med sinne og rastløshet.  Da står man i situasjoner som blir vanskelige for alle parter. Ofte er en slik atferd utrykk for at brukeren ikke er trygg i situasjonen, eller at brukeren ikke ser andre muligheter til å påvirke omgivelsene sine.  Det å være utrygg og redd fører ofte med seg at vedkommende viser motstand mot det som han/ hun ikke håndterer. Det er da viktig at vedkommende får justert sitt aktivitetsnivå, sine oppgaver og krav til et nivå som brukeren selv klarer å mestre.

Bistand fra primær- og spesialisthelsetjenesten
Forklaringene på hva som kan være årsakene til at væremåten avviker fra det normale kan være mange og kan tildels være vanskelige å få tak på. Det er i de senere årene blitt mer fokus på at personer med psykisk utviklingshemning har en sårbarhet når det gjelder tilleggslidelser, også når det gjelder utvikling av psykiske vansker. Det er viktig at personalet er seg bevisst på hva de selv sitter inne med av kunnskap og når de trenger bistand fra andre. Det er derfor av stor betydning at man i en tidlig fase innhenter den hjelpen man har tilgjengelig for å kunne bistå brukeren. Det må være en lav terskel for å spørre om bistand fra fastlege eller spesialist. Ofte er det slik at man henter inn lege og/eller spesialhelse- tjenesten for sent i atferds- og/eller sykdomsforløpet. Dette kan føre til uheldig utsettelse av nødvendig hjelp, og kan tenkes å føre til kroniske lidelser. Det er først når personalet, evt. i samarbeid med andre, ser på årsakssammenhenger for atferd at man kan stå i utsikt til å finne ut hva som er utløsende for atferden. Man kan da jobbe seg fram til løsninger ved bl.a. å tilpasse krav og forventninger til det nivå som er overkommelig for personen. 

Tvang og makt
I miljøarbeid er det viktig å legge til rette slik at brukeren får bistand, så langt som råd er, etter sine ønsker. Det er et sentralt og viktig skille mellom miljøarbeid som gjennomføres på tvers av det brukeren formidler, og miljøarbeid som tar hensyn til hva personen selv ønsker. Å vurdere bruk av tvang og makt i miljøarbeidet etter Helse og omsorgstjenesteloven kap.9 eller etter Bruker og pasientrettighetsloven kap. 4A kan i gitte situasjoner være aktuelt. Årsakene til atferdsendring bør avklares i en tidlig fase, og med utgangspunkt i disse må innsatser tidlig settes inn. Dette vil ofte kunne føre til at man slipper å havne i situasjoner der man må vurdere bruk av tvang og makt. Da har man som oftest ventet for lenge.