Kapittel 8
- 8.1 Dokumentasjon

I dette kapitlet finner du informasjon om:  
 

8.1 Dokumentasjon

8.2 Taushetsplikt

Denne siden er knyttet til føringen, kommunen skal sørge for relevant og nødvendig dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming i Helsedirektoratets veileder. 

Videre på denne temasiden vil vi vise til fagtekster, filmer og nettressurser for videre informasjon og fordypning som omhandler føringen om dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester.

Om dokumentasjon 
For at tjenestene skal være forsvarlige, så må det foreligge dokumentasjon av relevant og nødvendig informasjon. Kommunen skal ha rutiner for dokumentasjon knyttet til helsehjelp og annen tjenesteyting, og helsepersonell har plikt til å dokumentere. 

Å jobbe med dokumentasjon slik helsemyndighetene forventer, forutsetter at ledelsen setter av tid til å jobbe med dokumentasjonskravene. Dokumentasjonskravene må forstås ut ifra kontekst, tjenestenivå og faglig rolle. Riktig bruk av dokumentasjonskravene øker kvaliteten og pasientsikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Les mer om dokumentasjon i artikkelen, dokumentasjon i tjenestene til personer med utivklingshemming. 

I tilsynsrapporten Det gjelder livet går det fram at tjenesteytingen var ofte lite systematisk, og dokumentasjonen av personlig assistanse mangelfull og spredt.

En viktig kvalitetssikring for behandling og oppfølging av bruker er dokumentasjon. Mangler knyttet til hva som dokumenteres, hvem som skal dokumentere og på hvilken måte det skal dokumenteres vil kunne føre til at tjenestetilbudet ikke lenger er forsvarlig. Du kan lese mer om forsvarlighet i kapittel 2.

Lovverk og føringer
Helsedirektoratets veileder viser til mange skal, må og bør krav og føringer. Begrepene skal og må betyr at kravene enten er lov- eller forskriftsfestet, eller så tydelig faglig forankret at det sjelden vil være forsvarlig ikke å gjøre som beskrevet. Bør innebærer en sterk anbefaling. Punktene som inneholder skal, må og bør utgjør grunnlaget for at ansatte i tjenestene skal kunne yte faglig forsvarlige og gode tjenester til personer med utviklingshemming.

Bør punktene finner du i Helsedirektoratets veileder. Videre oppsummeres skal og må punktene fra kapitlet om dokumentasjon.

Kommunen: 

• skal ha rutiner for dokumentasjon av relevante og nødvendige opplysninger knyttet til helsehjelp og annen tjenesteyting.
• skal dokumentere følgende opplysninger når det er nødvendig og relevant: Administrative opplysninger, opplysninger om helse og livskvalitet og opplysninger om informasjon og informasjonsutveksling, reservasjoner og samtykkekompetanse.
• må legges til rette for at tjenesteytere vet hvor de kan finne nødvendige opplysninger, og at de kan stole på at opplysningene er oppdatert og gyldig.
• må ha avklart hvem som har ansvar for å dokumentere, hva som skal dokumenteres og hvor.

Lovgrunnlaget og sentrale føringer om dokumentasjon listes opp under begrunnelse i Helsedirektoratets veileder. 

Hvordan arbeide for å oppnå føringen om relevant og nødvendig dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester?
I journal skal det framgå opplysninger om tjenestemottaker sin samtykkekompetanse. I kapitlet om samtykke i denne nettressursen finner du mer informasjom om hva samtykke innebærer, hva som ligger i begrepet samtykkekompetanse og hvilke regler og prinsipper ligger i grunnlaget for å vurdere samtykkekompetanse.

Tjenester av god kvalitet beskrives nærmere i veileder til forskrift om Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Leder har overordnet ansvar for at virksomheten arbeider forsvarlig. Ut ifra forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring skal virksomhetsleder sørge for at arbeidstakerne har nødvendig kunnskap og kompetanse i fagfeltet, og i relevante regelverket, retningslinjer, veiledere og styringssystem.

Les mer i artikkelen Ledelse og organisering: Lovverk og statlige føringer.

Dokumentasjon av relevante og nødvendige opplysninger i den enkelte tjenestemottakers journal er en forutsetning for at tjenestene regnes som faglig forsvarlig. Her finner du mer om faglige forsvarlige tjenester og ansvar knyttet til dette.

Tjenestene til personer med utviklingshemming preges i stor grad av mange ansatte og ulike forutsetninger. Ideelt bør alle som ser det samme – kunne rapportere om det samme på samme presisjonsnivå. Antall feilkilder i rapportering øker gjerne med antall ansatte. Tolkning av andre personers komplekse uttrykk (glede, smerte, redsel, sinne osv.) gjøres på bakgrunn av en rekke individuelle forhold hos observatøren. Kartlegging/rapportering er vanskelig og i dokumentasjonssammenheng kan ulik tilnærming skape for mye variasjon og være til hinder for at tjenestemottaker når sine mål. Les mer om dette i kunnskapsbankartikkel om dokumentasjon.  

Stiftelsen Signo har arbeidet med å sikre en relevant og nødvendig dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming. Les om arbeidet deres i eksempelartikkelen, sikker dokumentasjon. 

Bergen kommune har benyttet det elektroniske versjonen av kartleggingsverktøyet Tidlige Tegn. Dette bidrar til å avdekke funksjonsfall hos voksne og eldre personer på et tidlig tidspunkt.

Sunndal kommune gjorde en omfattende snuoperasjon etter at tilsyn viste store mangler knyttet til dokumentasjon og prosedyrer.

Mitt sykehuspass, som er utviklet av Aldring og helse, er et hjelpemiddel for å samle viktig informasjon om personer med utviklingshemning ved sykehusinnleggelser. Det er beregnet på helsepersonell i sykehuset som ikke kjenner pasienten.

Personer med utviklingshemming bruker ofte en rekke legemidler og kan ha behov for bistand i håndteringen av medikamentene. Nærpersoners kunnskap om håndtering av legemidler er viktig for å hindre feil bruk. Legemidler som blir brukt riktig er med på å bedre helse, livskvalitet og leveutsikter til mange pasienter.

Andre nettressurser
I rundskrivet med kommentarer til Helsepersonelloven så finner en nærmere beskrivelse om hva som ligger i begrepet forsvarlighet og nærmere beskrivelser av krav til innhold i journal.

Rett til innsyn i pasientjournal går fram av bruker- og pasientrettighetsloven. I rundskrivet til loven så finner en utdypende kommentarer fra Helsedirektoratet.

Helsenorge.no er en offentlig helseportal og er en veiviser i helsetjenesten og selvbetjeningsløsninger i helsesektoren.

E-læring

• Dokumentasjon av helsehjelp- KS læring.

Hva sier personer med utviklingshemming og deres pårørende om dokumentasjon?
I rapporten Hva er gode helse- og omsorgstjenester for meg har personer med utviklingshemming gitt innspill i arbeidet med Helsedirektoratets veileder.

Der går det fram forslag til forbedringer, slik som at tjenesteytere følger opp avtaler, gir riktige beskjeder, og orienterer de øvrige tjenesteyterne når dette er nødvendig.