Helsetilsynets tilsynsmeldinger de siste årene viser store mangler knyttet til gjennomtenkte fremgangsmåter for å identifisere det behov den enkelte bruker eller pasient har for hjelp. Dette svekker bidraget for at den enkelte får den hjelp og bistand vedkommende har behov for, også når det gjelder endring eller utvidelse av tjenestetilbudet. 

Virksomhetsleders ansvar
Skal virksomhetene være forsvarlige innebærer dette at det blir arbeidet systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser. Det må iverksettes tiltak for å forebygge svikt, og tiltakene må kvalitetssikres. Et viktig redskap i arbeidet med å sikre forsvarlige tjenester er gode innarbeidede internkontrollrutiner. Den som er ansvarlig for virksomheten er også ansvarlig for internkontrollen.

Det er en forutsetning for å lykkes i dette arbeidet at ansatte utarbeider rutinene sammen med virksomhetsleder. Implementering av og kunnskap om rutinene forutsetter deltakelse i prosessen. Det er avgjørende at ansatte er kjent med rutiner for hvem som har ansvaret for hva, og hvilke retningslinjer som gjelder i gitte situasjoner. Et eksempel på områder hvor det avdekkes avvik er rutiner for legemiddelhåndtering og god dokumentasjon. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er sentral i dette arbeidet. I henhold til §7b i denne skal  virksomhetsleder sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor fagfeltet samt medvirke slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. Den kompetanse det siktes til her er profesjonell kompetanse i form av teoretisk kunnskap og profesjonelle ferdigheter, tilegnet gjennom utdanning og erfaring. Det er derfor viktig at virksomhetens leder utarbeider kompetanseplaner for virksomheten som bidrar til å sikre den fagkunnskap som er nødvendig for at tjenestene til brukere og pasienter ytes i henhold til lovkravet om forsvarlige tjenester. Se forøvrig forskiftens veileder utgitt av Helsedirektoratet. 

Helse- og omsorgspersonellets ansvar
Ansatte i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som enten er å regne som helsepersonell etter helsepersonelloven § 3, eller som arbeider i en virksomhet hvor helsehjelp ytes, er underlagt helsepersonellovens bestemmelser herunder forsvarlighetskravet i § 4. Dette kravet omfatter både kravet til at tjenesten skal være faglig forsvarlig, og at den hjelp som ytes skal ytes med omsorg. Med omsorgsfull hjelp menes at den enkelte får de tjenester vedkommende har rett til og krav på, og at vedkommende blir møtt med respekt samt god og trygg samhandling. Det siste er avhengig av god kommunikasjon med den enkelte bruker eller pasient.

Det ligger mye god omsorg i måten vi kommuniserer med hverandre på, og tilsvarende kan fravær av god kommunikasjon oppleves som mangel på omsorg. Dette betyr også at alle som yter helse- og omsorgstjenester må ha kunnskap om den enkeltes mulige begrensninger for å kunne påvirke egen hverdag, og kompensere for dette slik at det blir mulig selv å bestemme hvilke tjenester man ønsker og innholdet i disse.

De rettigheter den enkelte mottaker av helse- og omsorgstjenester har, reguleres direkte gjennom pasient- og brukerrettighetsloven, og indirekte ved plikter som er ment å skulle sikre kvaliteten på tjenestetilbudet. Oppfyllelse av individuelle rettigheter etter pasient- og brukerrettighetsloven, som rett til informasjon, rett til å medvirke til valg av tjenestetilbud og behandling, rett til samtykke, og rett til fravær av tvang og makt, er dermed en del av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

En viktig kvalitetssikring for behandling og oppfølging av bruker eller pasient er dokumentasjon. Mangler knyttet til hva som dokumenteres, hvem som skal dokumentere og på hvilken måte det skal dokumenteres vil kunne føre til at tjenestetilbudet ikke lenger er forsvarlig . Når det mangler en felles forståelse for hvordan arbeidsoppgavene skal utføres, blir det opp til den enkelte ansatte hvordan dette blir gjort. En slik praksis er for tilfeldig og kan føre til at den enkelte med behov for helse- og omsorgsrelatert hjelp til behandling eller oppfølging, ikke blir fanget opp og gitt den hjelp han eller hun trenger. Dette kan naturlig nok kan føre til alvorlige konsekvenser for den enkelte.

Noen situasjonsbeskrivelser
Uro og/eller aggresjon mot seg selv eller andre kan være et forsvar mot angst, eller et uttrykk for fortvilelse og indre ubehag som oppleves utenfor egen kontroll. Dette krever faglig kunnskap, og god samhandlingskompetanse herunder kunnskap om kommunikasjon også med brukere som ikke kommuniserer verbalt.

For noen utviklingshemmede kan det være vanskelig å kommunisere hvordan han eller hun har det. Her vil nedtegnede observasjoner foretatt av ansatte i helse- og omsorgstjenestene være avgjørende for å kunne yte et faglig forsvarlig tjenestetilbud.

Mangelfull dokumentasjon kjennetegnes ofte av fravær av observasjoner, og faglig vurdering av disse. Dokumentasjonen bærer ofte preg av situasjonsbeskrivelser eller de fungerer som en sjekkliste for utførte oppdrag. Jeg får ofte spørsmål om det virkelig er nødvendig å dokumentere hver dag når det ikke skjer «noe spesielt». Svaret på det er at dokumentasjon er en plikt og en forutsetning for å kunne yte faglig forsvarlige tjenester og skal selvsagt gjøres hver dag. Dokumentasjon er en nedtegnelse av faglige objektive observasjoner og vurderinger til bruk for videre behandling og oppfølging. Det er helt vesentlig at observasjoner gjøres og dokumenteres løpende. Eksempelvis syndes det mye når det gjelder dokumentasjon knyttet til legemiddelhåndtering. I journaler står det medisin gitt, eventuelt også at medisin er tatt, men observasjoner knyttet til virkning/bivirkning utelates. Mange brukere eller pasienter er ikke selv i stand til å formidle hvordan legemiddelbehandlingen virker eventuelt ikke virker, på dem.

Et eksempel som kan belyse problemstillingen er følgende utdrag fra journal: «Knut er veldig krevende for tiden. Da vi var ute og spiste pizza, (noe han liker veldig godt), begynte han plutselig å rope høyt. Han var så urolig at vi måtte dra derfra. Han fikk beskjed om at vi ikke kan gå ut og spise når han oppfører seg slik. Har også merket at han er oppe mye på natten, og roter rundt på rommet sitt. Han sitter mye for seg selv, og var sur på kveldsvakt også.»

Vurderingen av situasjonen blir utslagsgivende for hvilken hjelp og oppfølging Knut får. Ved manglende refleksjon og tilbakemelding kan erfaring og kjennskap til brukeren fra tidligere også ha negativ innflytelse på de beslutninger som tas. Det kan føre til at det utvikles dårlige praksiser slik at nye situasjoner ensidig blir vurdert i lys av tidligere tilfeller . Når vurderingen er basert på personlig synsing med fravær av faglige objektive vurderinger, stopper hjelpen opp. Knut forsøker gjennom sin adferd å kommunisere at han ikke har det bra. Personalet fanger ikke opp dette, og foretar ingen faglige vurderinger og eller beslutninger om helsemessig utredning.

Et utdrag fra en annen journal:
«Vigdis har vært masete og urolig i hele dag. Ville ikke gå tur, og ødela den nye genseren sin. Jeg syns dette har økt veldig i det siste, særlig når nytt personale er på jobb med henne. Det er velkjent at hun kan være veldig masete, og at hun prøver ut de nytilsatte. Det bør settes grenser for henne.» Her stilles det ikke spørsmål med hvorfor Vigdis er urolig, eller hva hun forsøker å kommunisere. Typisk for denne måten å dokumentere på er at brukerens atferd blir beskrevet, og «tiltak» besluttet uten forankring i faglige resonnement og vurderinger basert på objektive observasjoner og analyse av disse. Ingen utredning blir iverksatt for om mulig å avdekke hvorvidt brukeren eksempelvis har smerter eller hvilke andre årsaker som kan ligge til grunn for uroen. Uro kan skyldes helsemessige årsaker både fysiske og psykiske, og miljømessige forandringer er for mange utviklingshemmede en vanskelig utfordring som personalet plikter å ta på alvor.

Lovgivers formål med dokumentasjonsplikten er at informasjon som nedtegnes i journalen skal ha betydning for videre oppfølging og senere behandling, og det skal være mulig å etterprøve de beslutninger som er tatt. Dette betyr at informasjon som ikke har betydning for oppfølging eller behandling heller ikke skal nedtegnes i journalen.

Oppsummering
Eksemplene over viser opplysninger skrevet som dagboksnotater med innehold av subjektive oppfatninger, noe som ikke vil bidra til forsvarlige tjenester. En vurdering av brukerens helsetilstand forutsetter at det foreligger god faglig dokumentasjon av eventuell endring i atferd, mulig smertetilstand, virkning/bivirkning av medikamenter, forhistorie m.m. Ansvaret for leveranse av faglig forsvarlige tjenester er dermed en plikt som både virksomhetens leder og ansatte har ansvaret for. Leder har ansvaret for å tilrettelegge virksomheten på en slik måte at ansatte kan oppfylle sine lovpålagte plikter. Dette forutsetter god personellmessig planlegging, gode internkontrollrutiner og ansvarsavklaringer, og behandling av avvik.

Ansatte plikter å holde seg faglig oppdatert innen eget fagområde, noe som innebærer kunnskap om diagnoser, tilstander, legemiddelenes virkning og bivirkning for de brukere eller pasienter de yter hjelp til. Dokumentere løpende faglige observasjoner, og vurdere tiltak basert på kartlegging og analyse av observasjonene er dermed en forutsetning for å kunne oppnå god kvalitet på tjenestene. I tillegg må personalet bidra til å etterspørre den kompetanse de selv ikke har, og sørge for at brukeren eller pasienten får de tjenester vedkommende har rett til og krav på.

Artikkelen er skrevet av  Wenche Natland Dahlen, vernepleier og jurist ved  NTNU. Artikkelen er først gang publisert i magasinet Utvikling, nr. 2. 2014, som hadde temaet faglig forsvarlige tjenester. Artikkelen er oppdatert etter forskriftsendring (Ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten). 

Her kan du se vår film om faglig forsvarlige tjenester til personer med utviklingshemming: