Kapittel 2
- 2.3 Samarbeid om habilitering

I dette kapitlet finner du informasjon om:  
 

2.1 Nok personell med rett kompetanse

2.2 Tverrfaglig samarbeid

2.3 Samarbeid om habilitering

2.4 Etisk refleksjon

2.5 Kommunikasjons- og relasjonskompetanse

2.6 ASK

2.7 Samtykke

Denne siden er knyttet til føringen, Kommunen og habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten skal samarbeide om habilitering i  Helsedirektoratets veileder.

Videre på denne temasiden vil vi vise til fagtekster, filmer og nettressurser for videre informasjon og fordypning, som omhandler denne føringen. 

Om samarbeid om habilitering 
Veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator viser til at habilitering handler om tiltak og prosesser som har som mål å utvikle og opprettholde funksjons- og mestringsevne for å nå størst mulig grad av selvstendighet, deltakelse og livskvalitet.

Habilitering er målrettede samarbeidsprosesser på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere. Prosessene kjennetegnes ved koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak. Les mer i introduksjonsartikkel om habilitering.

Behovet for kompetanse og veiledning kan være ulikt i kommunene, en kommune kan ha kompetanse på et tema som en annen kommune ikke har. Innehar kommunen ikke kunnskap og kompetanse for å kunne løse arbeidsoppgaven, må dette skaffes. Noen ganger er det behov for kompetanse fra spesialisthelsetjenesten i arbeidet for personer med utviklingshemming. Spesialisthelsetjenesten kan blant annet bistå med kunnskaper og veiledning til ansatte i kommunene som hjelp til å skape gode tjenester. Gjennom å bistå personene med utviklingshemming i ulike aktiviteter i hverdagslivet har ansatte i kommunen kunnskap og erfaring, som det er viktig at de gir informasjon om til spesialisthelsetjenesten.

I veilederen, rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator beskrives hvilken fagspesifikk kompetanse kommunen og spesialisthelsetjenesten må inneha i habiliteringsarbeidet. 

Helsedirektoratet har laget en informasjonsfilm om veilederen for oppfølging av personer med store og sammensatte behov. Filmen viser til bedre samarbeid mellom tjenestene.  

Lovverk og føringer
Helsedirektoratets veileder viser til mange skal, må og bør krav og føringer. Begrepene skal og må betyr at kravene enten er lov- eller forskriftsfestet, eller så tydelig faglig forankret at det sjelden vil være forsvarlig ikke å gjøre som beskrevet. Bør innebærer en sterk anbefaling. Punktene som inneholder skal, må og bør utgjør grunnlaget for at ansatte i tjenestene skal kunne yte faglig forsvarlige og gode tjenester til personer med utviklingshemming.

Bør punktene finner du i Helsedirektoratets veileder. Videre oppsummeres skal og må punktene fra kapitlet om samarbeid om habilitering. 

• Kommunen og habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten skal sørge for at personer med utviklingshemming tilbys tverrfaglig utredning, diagnostisering og oppfølging ved behov for habilitering. 
• Kommunen og habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten skal i samarbeid sikre at personer som har behov for habilitering tilbys og ytes slike tjenester. 
• Hvis det oppstår uklare grenser i ansvarsforholdet mellom kommunen og habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten, må tjenestene iverksette tiltak for å unngå at dette går ut over tjenestemottaker.
• Behov for habilitering skal meldes til koordinerende enhet.
• Ved behov for ledsager under sykehusopphold må kommunen og helseforetaket avklare fordelingen av kostnader seg imellom. Helsedirektoratet har i brev uttalt seg om økonomisk ansvarsfordeling under sykehusopphold for personer med særlig bistandsbehov. Du finner brevet her.

Videre viser Helsedirektoratets veileder til oppgaver i habiliteringsarbeidet knyttet til fastlege og samarbeid med fastlegen: 

• Kommunen må sørge for rutiner for blant annet kartlegging av behov for habilitering, og rutiner for samarbeid med fastlegen.
• Fastlegen skal i samarbeid med personen selv, eventuelt nærmeste pårørende og øvrige kommunale tjenester utrede behovet for medisinskfaglig oppfølging, og koordinere denne.
• Ved tilstander som krever spesialisert kompetanse, skal fastlegen henvise til habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten.

Lovgrunnlaget og sentrale føringer vedrørende samarbeid om habilitering listes opp under begrunnelse i Helsedirektoratets veileder. 

Les også temasiden om tverrfaglig samarbeid.

Hvordan arbeide for å oppnå føringen kommune og spesialisthelsetjenesten skal samarbeide om habilitering? 
Koordinerende enhet har en sentral rolle i å legge til rette for god samhandling, både på individnivå mellom pasient/bruker og tjenesteyter, og mellom tjenesteytere fra ulike fag, sektorer og nivå. En av arbeidsoppgaver til koordinerende enhet er blant annet å ta imot meldinger om mulig re-/habiliteringsbehov. Du kan lese mer i artikkelen Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering.

Veilederen fra Helsedirektoratet opplister sentrale aspekter ved habilitering. Når man tar en gjennomgang av denne listen, kan det være nyttig å stille seg spørsmål om hvordan kommunen ivaretar de ulike aspektene. Dette kan handle om på hvilken måte tar kommunen utgangspunkt i tjenestemottakers livssituasjon og behov, hvordan samarbeider de med tjenestemottaker, pårørende og andre, eller ytes det koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak etc. Dette kan avdekke områder kommunen arbeider godt, og det kan avdekke utfordringer i habiliteringsarbeidet. Uansett vil dette være viktig kunnskap i det videre systematiske arbeidet for gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming. I arbeidet kan det være nyttig å benytte seg av vurderingsskjema som Helsedirektoratet har laget som et hjelpemiddel i arbeidet med å identifisere områder med behov for kvalitetsforbedring.

I artikkelen Fastlegen og pasienter med utviklingshemming, kan du lese om kommunens og fastlegens ansvar, arbeidsoppgaver før kontakt med fastlege og videre oppgaver med fastlegen. 

I kunnskapsbanken kan du lese om hvordan leder og ansatte ved Kalhagen bofellesskap i Kvam kommune samarbeider med interne og eksterne aktører, og om hvordan de involverer personene selv og deres pårørende.

I Haugesund jobber kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten tett sammen for å kunne gi et godt oppfølgingstilbud til personer med utviklingshemming og som også har et rusproblem. Dette kan du lese i artikkelen, Samarbeid om rusoppfølging på tvers av tjenester. I artikkelen rusoppfølging kan du lese om Ole Alexander M. Økland sine erfaringer med oppfølgingen fra kommunen og spesialisthelsetjenesten. 

Helsedirektoratets veileder viser til at tverrfaglig ambulerende oppfølgingsteam. I kunnskapsbanken har vi en eksempelartikkel om oppfølging og behandling av et ACT -team til personer med utviklingshemming og rusmiddelproblem. Aktørene opplever at ACT-team fører til bedre dialog, samhandling, og oppfølging. De uttaler at de kjenner hverandre og har lav terskel for å ta kontakt med hverandre. 

Hvordan fungerer samarbeidet mellom de kommunale tjenestene og psykiatrisk ambulant rehabiliteringsteam (PART) ved Nidaros DPS i Trondheim i oppfølging og behandling av psykiske lidelser for personer med utviklingshemming? PART erfarer blant annet at i oppfølgingen av personer med utviklingshemming er det også viktig å være tilgjengelig for råd og veiledning til ansatte. I et av bofellesskapene PART samarbeider med har ansatte erfart at overgangssituasjonene mellom kommune og spesialisthelsetjenesten har blitt styrket ved at de har etablert et tettere samarbeid. 

Før Drammen, Nedre Eiker og Svelvik, slo seg sammen til «nye» Drammen kommune i 2020, jobbet de tre kommunene med kompetansebygging innen målrettet miljøarbeid og hverdagsmestring. Les om hvordan de samarbeidet om kompetanseutvikling med spesialisthelsetjenesten i artikkelen, Faglig satsing på målrettet miljøarbeid.

Noen ganger fremkommer det at samarbeidsproblemer oppstår i møte mellom bruker, pårørende og tjenesteapparat. I tillegg kan det også oppstå samarbeidsproblemer mellom førstelinjetjenesten og andrelinjetjenesten. Når det gjelder utfordringer i samarbeidet mellom bruker, pårørende og tjenesteapparatet er det tjenesteapparatet som har ansvaret for å legge til rette for å sikre et godt samarbeid. Dialog og argumenter, som bygger på fag og gjensidig respekt, vil i mange tilfeller være viktig å etterstrebe i samarbeidssituasjoner. Hva kan jeg gjøre for å styrke arbeidet man er i gang med, er et viktig spørsmål å ta med seg inn i all dialog. Nøkkelen til godt samarbeid er kontinuitet, helhetlig tilnærming og grenseoverskridende samarbeid, skriver Kristin Molvik Botnmark, blant annet i kronikken Møt jeg der jeg er i all min utilstrekkelighet. 

Helsedirektoratets veileder konkretiserer i egne kulepunkter hva kommunen og habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten skal gjøre i samarbeidet mellom dem. Dette handler blant annet om å etterspørre, gi eller tilby veiledning. Disse punktene sier noe om hva som forventes av kommunen og spesialisthelsetjenesten, og punktene kan benyttes i dialog og i forventningsavklaring mellom aktørene.

Hvilke utfordringer knytter seg til å få til god samordning i tjenestene, og hvilke momenter er særlig viktig for å få til et helhetlig og samordnet tjenestetilbud? FAFO-rapporten Trøbbel i grenseflatene – samordnet innsats for barn og unge, og BUF-dir rapporten Samlet innsats – for barn og unge med nedsatt funksjonsevne og deres familier, løfter frem disse problemstillingene og peker på flere barrierer. I tillegg løfter begge rapportene frem viktige momenter i arbeidet mot målet om bedre samordning av tjenestene. 

Andre nettressurser

• Helsedirektoratet har egen informasjonsside som beskriver kravene til samarbeidsavtaler, og på siden ligger det også oversikt over inngåtte avtaler.
• Hver av de fire helseregionene har en regional koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Disse regionale enhetene skal ha oversikt over habiliteringstilbud i de respektive helseregioner. 
• Nasjonale veiledere og retningslinjer er verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten da de inneholder krav, forventninger og råd for hvordan man kan lykkes med utredning, oppfølging og samarbeid. I kunnskapsbanken finner du artikkel med beskrivelser og videre lenker til nyttige veiledere.
• Fuelbox er et samtaleverktøy for å få til gode samtaler mellom mennesker. Verktøyet er fin å benytte i tjenestene til personer med utviklingshemming eller til andre som mottar tjenester for å finne gode løsninger sammen. Informasjon om fuelbox og fuelguide.

Nyttige e-læringer

• Kunnskapsbasert habilitering - RHAB ved NTNU. 

Hva sier personene med utviklingshemming og deres pårørende om samarbeidet mellom kommune og spesialisthelsetjenesten om habilitering?
Åse Mette og Kurt Spjelkavik er foreldre til ei ung dame med autisme, lett utviklingshemning og psykiske vansker, de forteller om sine erfaringer i samarbeidet med kommune og spesialisthelsetjeneste. De oppfordrer både kommuner og spesialisthelsetjenesten til å lytte til den kompetansen som pårørende og assistenter besitter. Til slutt i reportasjen gir foreldrene noen konkrete råd for å fremme samarbeidet mellom kommune og pårørende. 

I rapporten hva er gode helse- og omsorgstjenester for meg har personer med utviklingshemming gitt innspill i arbeidet med Helsedirektoratets veileder. I forkant av ansvarsgruppe- eller samarbeidsmøter er det noen av personene med utviklingshemming som erfarer at de ikke blir spurt om å delta, mens andre erfarer at ansatte snakker med de i forkant, og noen deltok selv på møtene. De sier at det er viktig å delta på møtene, og de ønsker å vite på forhånd hva det skal snakkes om. Når de skal til sykehus fortalte fokusgruppen at det føles tryggere hvis personalet som de kjenner følger dem, slik at personalet kan hjelpe til med å huske og forstå.