Kapittel 2
- 2.2 Tverrfaglig samarbeid

I dette kapitlet finner du informasjon om:  
 

2.1 Nok personell med rett kompetanse

2.2 Tverrfaglig samarbeid

2.3 Samarbeid om habilitering

2.4 Etisk refleksjon

2.5 Kommunikasjons- og relasjonskompetanse

2.6 ASK

2.7 Samtykke

Denne siden er knyttet til føringen, kommunen skal sørge for tverrfaglig samarbeid i Helsedirektoratets veileder. 

Videre på denne temasiden vil vi vise til fagtekster, filmer og nettressurser for videre informasjon og fordypning som omhandler denne føringen. 

Om tverrfaglig samarbeid 
Mange personer med utviklingshemming har behov for tjenester fra flere instanser. God samhandling mellom aktørene, personene selv og pårørende er viktig for et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Koordinator og individuell plan er verktøy i arbeidet for samordnede tjenester. Les mer i artikkelen Koordinerte og sammenhengende tjenestetilbud.

Rapporter viser til at det er utfordringer knyttet til samhandling og koordinering mellom tjenester internt i kommunen og mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Det er få som har aktive individuelle planer og det er utfordringer knyttet til å utføre koordinatorrollen, selv om dette anses som å være viktige verktøy. Les mer i artikkelen, Habilitering: Forskning om koordinator og individuell plan. 

I filmen under møter du Martin som har cerebral parese og en lett utviklingshemming. Koordinerende enhet for individuell plan i bydel Grorud i Oslo har vært viktig for Martin og familien hans.

Lovverk og føringer
Helsedirektoratets veileder viser til mange skal, må og bør krav og føringer. Begrepene skal og må betyr at kravene enten er lov- eller forskriftsfestet, eller så tydelig faglig forankret at det sjelden vil være forsvarlig ikke å gjøre som beskrevet. Bør innebærer en sterk anbefaling. Punktene som inneholder skal, må og bør utgjør grunnlaget for at ansatte i tjenestene skal kunne yte faglig forsvarlige og gode tjenester til personer med utviklingshemming.

Bør punktene finner du i Helsedirektoratets veileder. Videre oppsummeres skal og må punktene fra kapitlet om tverrfaglig samarbeid. 

• kommunen skal sikre tverrfaglig samarbeid og koordinert utredning, behandling og oppfølging på tvers av faggruppene og sektorene.
• Kommunens organisering av tjenestene må ta utgangspunkt i tjenestemottakernes behov. Videre viser Helsedirektoratets veileder til strukturert tverrfaglige oppfølgingsteam som eksempel på tverrfaglig samarbeidsform. Teamet består av de som til enhver tid yter tjenester til en tjenestemottaker, og skal derfor til enhver tid være sammensatt ut fra personens behov

Lovgrunnlaget og sentrale føringer for tverrfaglig samarbeid listes opp under begrunnelse i Helsedirektoratets veileder.

Koordinerende enhet, Individuell plan og koordinator er forankret i flere lovverk. I kunnskapsbanken finner du en artikkel om Habilitering: Lovverk og statlige føringer. 

Hvordan arbeide for å oppnå føringen med tverrfaglig samarbeid? 
Helsedirektoratets veileder viser til flere forutsetninger for godt tverrfaglig samarbeid. Disse forutsetningene er viktig å benytte som en sjekkliste i det videre systematiske arbeidet for tverrfaglig samarbeid.

Et samkjørt lag når vanskene blir komplekse er en reportasje om Anine (9) laget av Statped. I reportasjen kan du lese om at de har et godt tverrfaglig team, og hvordan de arbeider. 

Strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam er et eksempel på tverrfaglig samarbeidsform. Dette er et pilotprosjekt fra Helsedirektoratet der formålet er koordinering og å yte tilrettelagte tverrfaglige tjenester ut fra brukerens/pasientens individuelle behov. Kinn kommune er en pilotkommune for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam, og de har inkludert tjenestene til personer med utviklingshemming i arbeidet. I artikkelen, Tverrfaglig strukturert oppfølgingsteam gir bedre oppfølging, kan du lese om deres arbeid. 

Gjennom tverrfaglig samarbeid tilpasses oppfølgingen til den enkelte tjenestemottakers behov i Elverum kommune. Satsingen på tverrfaglig koordinering kommer særlig barn til gode. Les mer i artikkelen, Tverrfaglig samarbeid i Elverum. 

I filmen under kan du høre familien Sætre forteller kort om tilbudet de mottar i Elverum. 

Koordinerende enhet har en sentral rolle i å legge til rette for god samhandling, både på individnivå mellom pasient/bruker og tjenesteyter, og mellom tjenesteytere fra ulike fag, sektorer og nivå. Arbeidsoppgaver til koordinerende enhet er blant annet å ta imot meldinger om mulig re-/habiliteringsbehov, overordnet ansvar for individuell plan, opplæring og oppnevning av koordinatorer. Du kan lese mer i artikkelen koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering.

Koordinerende enhet i Ringerike kommune vektlegger særskilt oppfølging og opplæring av koordinatorer, og i arbeidet ser de på individuell plan som et arbeidsverktøy. Du kan lese mer om hvordan de arbeider i artikkelen Koordinerende enhet i Ringerike kommune.

I kunnskapsbanken kan du lese om hvordan leder og ansatte ved Kalhagen bofellesskap i Kvam kommune samarbeider med interne og eksterne aktører, og om hvordan de involverer personene selv og deres pårørende.

Hvilke utfordringer knytter seg til å få til god samordning i tjenestene, og hvilke momenter er særlig viktig for å få til et helhetlig og samordnet tjenestetilbud? FAFO-rapporten Trøbbel i grenseflatene – samordnet innsats for barn og unge, og BUF-dir rapporten Samlet innsats – for barn og unge med nedsatt funksjonsevne og deres familier, løfter frem disse problemstillingene og peker på flere barrierer. I tillegg løfter begge rapportene frem viktige momenter i arbeidet mot målet om bedre samordning av tjenestene. 

Andre nettressurser
Fuelbox er et samtaleverktøy for å få til gode samtaler mellom mennesker. Informasjon om fuelbox og fuelguide får du i denne artikkelen.

Hver av de fire helseregionene har en regional koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Disse regionale enhetene skal ha oversikt over habiliteringstilbud i de respektive helseregioner. Videre lenker til de regionale enhetene her.

Nasjonale veiledere og retningslinjer er verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten, da de inneholder krav, forventninger og råd for hvordan man kan lykkes med utredning, oppfølging og samarbeid. I kunnskapsbanken finner du en artikkel med beskrivelser og videre lenker til nyttige veiledere.

Noen nyttige e-læringer

• Koordinator og individuell plan - Helsedirektoratet. 
• Individuell plan - Helsekompetanse. 
• Kunnskapsbasert habilitering - RHAB ved NTNU

Hva sier personene med utviklingshemming og deres pårørende om tverrfaglig samarbeid?
En raus praksis ser pårørende som ressurser, som medspillere, som deltakere og medmennesker på sine premisser. Nøklene til det gode samarbeidet mellom pårørende og tjenestenes rundt oss er kontinuitet, helhetlig tilnærming og grenseoverskridende samarbeid. Dette skriver Kristin Molvik Botnmark i kronikken Møt meg der jeg er. I all min utilstrekkelighet.  

Åse Mette og Kurt Spjelkavik er foreldre til ei ung dame med autisme, lett utviklingshemning og psykiske vansker, de forteller om sine erfaringer i samarbeidet med kommune og spesialisthelsetjeneste. De oppfordrer både kommunene og spesialisthelsetjenesten til å lytte til den kompetansen som pårørende og assistenter besitter. Til slutt i reportasjen gir foreldrene noen konkrete råd for å fremme samarbeidet mellom kommune og pårørende. 

Betydningen av å ha koordinator som er i forkant av familiens behov er en av tingene som påpekes som viktig av Jørgen Forøy og Siv Brox. Familiens og ansattes erfaring med individuell plan, og behov for veiledning, vises det også til i reportasjen Vi har mange gode krefter rundt oss.

I rapporten Hva er gode helse- og omsorgstjenester for meg har personer med utviklingshemming gitt innspill til arbeidet med Helsedirektoratets veileder. I forkant av ansvarsgruppe- eller samarbeidsmøter er det noen av personene som erfarer at de ikke blir spurt om å delta, mens andre erfarer at ansatte snakker med de i forkant, og noen deltok selv på møtene. Flesteparten av de hadde ikke individuell plan, og visste heller ikke hva individuell plan var. Flere påpekte at det er viktig å vite om papirer som omhandler dem selv.