Denne artikkelen er opprinnelig skrevet i november 2014 og revidert 8.10.2018 Forfatter er Merethe Boge, Rådgiver, Regionalt kompetansesenter for habilitering og rehabilitering i Helse Vest. 

Forankret i lovverket
Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (KE) har vært forankret i forskrift om habilitering og rehabilitering siden 2001. Presiseringer av ansvar og oppgaver for enheten, fulgte av endring i forskrift fra 2012; Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Enheten skal ha en sentral rolle i å legge til rette for god samhandling, både på individnivå mellom pasient/bruker og tjenesteyter, og mellom tjenesteytere fra ulike fag, sektorer og nivå. Det skal være KE i kommunene og i spesialisthelsetjenesten, og enhetene skal ha en tydelig plassering og være og lett tilgjengelig. I spesialisthelsetjenesten er det koordinerende enhet på to nivå; det er enhet i alle fire helseregioner (regionale koordinerende enheter) og det er koordinerende enhet i alle helseforetakene (3,4).

Oppgaver for koordinerende enhet på de tre nivåene
Koordinerende enhet i kommunen skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere. Enheten skal blant annet ta imot meldinger om mulige re- og habiliteringsbehovsom personellet blir kjent med i tjenesten med mindre kommunen bestemmer en annen instans for slike meldinger. Videre skal KE ha overordna ansvar for arbeidet med IP. Dette innebærer å ta i mot meldinger om behov for IP og sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeid med IP. Tilsvarende som KE i helseforetaket skal KE i kommunen, ha overordna ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer i sin kommune (5).
Rutiner og prosedyrer for arbeidet med IP i helseforetak og kommuner bør forankres i de lovpålagte samarbeidsavtalene innen habilitering og rehabilitering mellom kommuner og helseforetak (4,6,7,). 

Den koordinerende enheten i hvert helseforetak skal blant annet ha en generell oversikt over habiliteringstiltak i helseregionen og bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter med behov for habilitering. Videre skal enheten ha oversikt over og nødvendig kontakt med habiliteringsvirksomheten i kommunens helse- og omsorgstjeneste. Enheten skal ha overordnet ansvar for individuell plan (IP) som innebærer å ta imot meldinger om behov for IP for pasienter, og sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeid med IP i helseforetaket. Enheten skal også ha overordnet ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer i spesialisthelsetjenesten (5,6,7). Koordinators ansvar i forbindelse med institusjonsopphold innebærer å sørge for nødvendig samordning av spesialisthelsetjenestene før, under og etter innleggelse i institusjon, eksempelvis ved polikliniske forundersøkelser, ved oppfølging og etterbehandling. Samhandling med kommunen, herunder oppstart av IP der det er behov for dette, er viktig for å sikre helhetlig oppfølging etter utskrivning (4).

Regional koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (RKE) gir blant annet informasjon om regionale og nasjonale habiliteringstilbud. RKE i helseregionene samarbeider om drift og betjener forespørsler på den nasjonale informasjonstelefonen for ReHabilitering tlf. 800 30 061 for pasienter, pårørende og helsepersonell. RKE skal ha oversikt over og kontakt med KE i både helseforetak og kommunene i regionen, og man kan ta kontakt med RKE i egen region for å få opplysninger om KE i aktuell kommune. Videre skal RKE ha en koordineringsfunksjon på systemnivå, for habilitering og rehabiliteringsarbeidet i helseregionen. Det vil blant annet si å etablere nettverk og møteplasser via KE i helseforetakene, og ut i kommunene. Alle de fire RKE har etablert nettsider med informasjon om habilitering- og rehabiliteringstilbud, kontaktnettverk, møteplass, rutiner for arbeidet med individuell plan (IP), koordinatorrollen med mer (3.) Mer informasjon og nettsider for de regionale koordinerende enhetene finns på helsenorge.no og de enkelte regionale helseforetakene sine nettsider (3,8).

Utfordringer og mulige løsninger innen habiliteringsområdet
Erfaringer tilsier at utfordringsbildet er nokså komplekst når det gjelder å ivareta utviklingshemmede med psykisk sykdom sine behov for habilitering eller annen oppfølging. I denne artikkelen blir det pekt på tre grunnleggende utfordringer som også er forslag til løsninger. Disse vil i hovedsak gjelde for KE i kommunen og i noen grad også for KE i spesialisthelsetjenesten. Andre sentrale utfordringer kan være samhandlingen mellom aktuelle avdelinger i sykehusene, bruk av IP på tvers av helsetjenestenivå og etater, samt bruk av elektronisk IP. Disse utfordringene vil imidlertid ikke bli nærmere omtalt i denne artikkelen.

Ta i bruk koordinerende enhet på alle nivå
Gjennom dialog med kommuner og helseforetak og via Nasjonalt nettverk for utviklingshemning og psykisk helse, har man fanget opp behov for informasjon om de tjenestene koordinerende enheter kan bidra med også for denne målgruppen. Koordinerende enhet skal være et kontaktpunkt for brukerne/ pårørende og tjenestene (4).

Manglende markedsføring av KE i kommuner pekes på som en utfordring i rapport fra Kunnskapssenteret fra 2011 (10). Erfaring tilsier at dette fortsatt er en stor utfordring. Det er viktig at både tjenesteytere og brukere/pårørende er kjent med funksjonen til de koordinerende enhetene og oppsøker eller melder til disse ved behov. For eksempel kan det være behov for koordinator eller individuell plan (IP) til brukere som trenger flere ulike og langvarige deltjenester. Bruker skal ved behov bli tilbudt koordinator uavhengig av om bruker ønsker IP (4,5,6,7). Med behov for «langvarige» tjenester menes at behovet må være av en viss varighet. Det er ikke et krav til et visst antall måneder eller år (4, 12).

Samhandling mellom tjenester for psykisk helse og koordinerende enhet
Det finnes kommuner som har egne enheter for oppfølging/rehabilitering av personer med langvarig psykisk lidelse. Når bruker har en utviklingshemning og samtidig psykisk lidelse, kan vedkommende havne mellom flere stoler og bli en kasteball i systemet. KE i kommuner erfarer at pasienter blir henvist til den instans som har ansvar ut fra diagnose. Ofte blir psykiske lidelser relaterte til personen sin utviklingshemming, og ikke fulgt godt nok opp. Manglende retningslinjer for ansvarsdeling og samarbeid mellom KE, enheter for psykisk helse, habiliteringsavdelinger i kommuner (i de kommuner der disse finnes) og fastlege, kan tenkes å være noe av årsaken. Å utarbeide gode nok prosedyrer, internkontrollsystem og kvalitetshåndbøker beskrives også som en av hovedutfordringene til KE, i følge Rambøll sin undersøkelse av KE i kommuner i 2009 (13). KE skal imidlertid bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. Tjenesten skal derfor bistå personer med nedsatt funksjonsevne uavhengig av alder og diagnose. Enheten skal altså i følge lovverket ivareta alle med habilitering/ rehabiliteringsbehov eller som fyller kriteriene for koordinator eller IP (5,6,7). Det synes derfor hensiktsmessig at det finnes interne rutiner for samhandling mellom enheter for oppfølging av psykisk helse og koordinerende enhet i kommunen i disse tilfellene.

Samhandling og organisering av koordinerende enhet
For å lykkes med å nå Samhandlingsreformens mål om å sikre koordinerte tjenester til de som trenger det, er det en vesentlig faktor at KE i kommuner er organisert som et tverretatlig og tverrfaglig team (10). Representasjon fra både somatisk sektor og psykisk helse bør inngå sammen med øvrige relevante etater, som eksempel kan nevnes utdanning og NAV. Koordinerende enhet i Suldal kommune er ett eksempel å trekke frem her, likeså Askøy og Kongsberg kommune, der koordinerende enhet har styringsmyndighet på tvers av kommunens enheter. Imidlertid er man ikke avhengig av én type organisatorisk valg for en velfungerende KE. Det som er viktig er at KE er synlig innad i kommunen, blant kommunens tjenesteytere og at KE samhandler tett med relevante aktører (14). KE i kommuner sier at det ofte er en utfordring at tjenesteytere i kommunen unndrar seg ansvar for reel medvirkning og oppfølging i IP samarbeid. Ansvaret for oppfølging av tjenestemottaker og de enkelte tiltakene i planen overlates i mange tilfeller til den som er oppnevnt som koordinator. Det er koordinator sitt ansvar å bidra til at tiltakene blir koordinerte. Det vil for eksempel si at tiltakene kommer til rett tid i forhold til hverandremed utgangspunkt i brukerensbehov, og at koordinator innkallertil samarbeidsmøter. Den enkelte tjenesteyter er faglig ansvarlig for å følge opp det enkelte tiltak sammen med brukeren. For at brukerne skal få reelt koordinerte tjenester og helhetlig behandling, synes samarbeid mellom de ulike aktørene innlysende og avgjørende. Samarbeidsplikten mellom de instanser som har plikt til å utarbeide individuell plan er verdt å minne om (5,7,15,16,17,18).

Koordinerende enhet som knutepunkt for habilitering og rehabilitering
En velfungerende KE i kommune vil kunne bidra til en sammenhengende helsetjeneste ved å være et bindeledd i samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommune, og et knutepunkt for habilitering og rehabiliteringsvirksomhet innad i kommunen. Eksempelvis ved at habiliteringstjenestene eller avdeling for psykisk helsevern i sykehusene, melder behov for IP, koordinator eller oppfølging direkte til KE. I følge lovverket har helseforetaket meldeplikt til KE i kommune så snart som mulig når det ser behov for IP til en pasient (2,4,6). Helseforetaket er pliktig til å medvirke i kommunens arbeid med IP når spesialisthelsetjenesten yter tjenester til pasienter som har rett til slik plan. Uavhengig av om pasienten ønsker IP, skal det tilbys koordinator for pasienten når vedkommende er innlagt i sykehus (4,5,6,7,). Rutiner og retningslinjer/prosedyrer i sykehuset for IP og koordinator beskriver oppgavefordeling internt, for eksempel hvem som har ansvar for å gi melding til KE i kommunen om behov for IP. I foretaksovergripende retningslinje for koordinator i Helse Bergen er dette ansvaret lagt til den enkelte pasient sin koordinator (19). Optimalt sett skal KE få melding om aktuelt behov før en eventuell ambulant oppfølging av en pasient eller bruker i kommunen. KE i kommune ville da oppnevnt en koordinator som kunne deltatt sammen med ambulant tjeneste på hjemmebesøk. På denne måten ville kommunen vært bedre forberedt på oppfølging etter utskriving/poliklinisk konsultasjon. Nødvendig kontakt og samhandling mellom helsetjenestenivåene ville blitt rutinemessig etablert, og kommunal koordinator ville blitt oppnevnt som viktig bidragsyter for koordinerte tjenester til brukerens beste.

Oppsummering
Som tjenesteyter, bruker eller pårørende kan man ta kontakt med KE i sin kommune. Noen kommuner har egen nettside som gir opplysninger om koordinerende enhet, og enkelte kommuner har utarbeidet informasjonsbrosjyrer om tjenesten. For øvrig har regional koordinerende enhet kontaktinformasjon for koordinerende enheter i kommuner tilhørende sin helseregion. For ytterligere opplysninger kan man som bruker, pårørende eller helsepersonell ringe den nasjonale informasjonstelefonen for ReHabilitering tlf. 800 30 061 eller benytte nettsiden til det enkelte helseforetak eller den enkelte helseregion (3).
Koordinerende enhet har et koordineringsansvar på systemnivå der koordineringen skal bidra til at hver enkelt bruker får et helhetlig tjenestetilbud ut fra sine behov (13). Ved at KE er lett tilgjengelig, organisert som et tverretatlig og tverrfaglig team og har én adresse, vil KE kunne fremstå som «døren inn» for brukere som har behov for habilitering.
Også for helsepersonell/andre ansatte som skal melde om brukeres behov for koordinerte tjenester, individuell plan og koordinator vil denne organiseringen være hensiktsmessig (10).