Kapittel 6
- 6.4 Medisinsk utredning, behandling, habilitering og rehabilitering

I dette kapitlet finner du informasjon om:  
 

6.1 Fremme helsekompetanse

6.2 Årlig helsekontroll

6.3 Tegn på mistilpasning og sykdom

6.4 Medisinsk utredning, behandling, habilitering og rehabilitering

6.5 Psykisk helse

6.6 Legemiddelhåndtering

6.7 Munn- og tannhelse

6.8 Omsorg ved livets slutt

Denne siden er knyttet til føringen Kommunen skal forberede og følge opp medisinsk utredning, behandling, habilitering og rehabilitering i Helsedirektoratets veileder.

Videre på denne temasiden vil vi vise til fagtekster, filmer og nettressurser for videre informasjon og fordypning som omhandler denne føringen.

Om habilitering og rehabilitering
Habilitering og rehabilitering er målrettede samarbeidsprosesser på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere. Prosessene kjennetegnes ved koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak.

Formålet er at den enkelte pasient og bruker, som har eller står i fare for å få begrensninger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne, skal gis mulighet til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i utdanning og arbeidsliv, sosialt og i samfunnet. Les mer om habilitering.

Kapittel 2 i temasidene handler om samarbeid mellom kommune og habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten om habilitering.

Lovverk og føringer
Helsedirektoratets veileder viser til mange skal, må og bør krav og føringer. Begrepene skal og må betyr at kravene enten er lov- eller forskriftsfestet, eller så tydelig faglig forankret at det sjelden vil være forsvarlig ikke å gjøre som beskrevet. Bør innebærer en sterk anbefaling. Punktene som inneholder skal, må og bør utgjør grunnlaget for at ansatte i tjenestene skal kunne yte faglig forsvarlige og gode tjenester til personer med utviklingshemming.

Bør punktene finner du i Helsedirektoratets veileder. Videre oppsummeres skal og må punktene fra kapitlet om medisinsk utredning, behandling, habilitering og rehabilitering:

• Virksomhetsleder skal sørge for rutiner for forberedelser før besøk hos fastlegen  og tannklinikken , spesialisthelsetjenesten eller andre helsetjenester.
• Tjenesteyter skal gjøre seg kjent med behandling som er startet, endret eller avsluttet
• Tjenesteyter skal kommunisere med tjenestemottaker og eventuelt nærmeste pårørende om oppfølgingen. Se kapittel 7, samarbeid med pårørende.
• Tjenesteyter skal justere planer, rutiner og prosedyrer for å ivareta oppfølging
• Tjenesteyter skal ivareta dokumentasjon inkludert plan for evaluering av tiltak og bruk av kartleggingsverktøy
• Tjenesteyter skal sørge for opplæring og veiledning av tjenesteytere, tjenestemottaker og pårørende.
• Tjenesteyter skal oppdatere individuell plan.
• Ved observasjon og tolkning av adferdsendringer skal tjenesteytere alltid vurdere om årsaken kan være helserelatert.
• Virksomhetsleder skal sørge for at behov for kontakt med legevakt eller fastlege blir vurdert.

Lovgrunnlaget og sentrale føringer listes opp under begrunnelse i Helsedirektoratets veileder.

Hvordan arbeide for å oppnå føringen om å forberede og følge opp medisinsk utredning, behandling, habilitering og rehabilitering?
Koordinerende enhet har en sentral rolle i å legge til rette for god samhandling, både på individnivå mellom pasient/bruker og tjenesteyter, og mellom tjenesteytere fra ulike fag, sektorer og nivå. Arbeidsoppgaver til koordinerende enhet er blant annet å ta imot meldinger om mulig re-/habiliteringsbehov, overordnet ansvar for individuell plan, opplæring og oppnevning av koordinatorer. Du kan lese mer i artikkelen koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering.

Koordinerende enhet i Ringerike kommune vektlegger særskilt oppfølging og opplæring av koordinatorer, og i arbeidet ser de på individuell plan som et arbeidsverktøy. Du kan lese mer om hvordan de arbeider i artikkelen Koordinerende enhet i Ringerike kommune

Strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam er et eksempel på tverrfaglig samarbeidsform. Dette er et pilotprosjekt fra Helsedirektoratet der formålet er koordinering og å yte tilrettelagte tverrfaglige tjenester ut fra brukerens/pasientens individuelle behov. Kinn kommune er en pilotkommune for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam, og de har inkludert tjenestene til personer med utviklingshemming i arbeidet. I artikkelen, Tverrfaglig strukturert oppfølgingsteam gir bedre oppfølging, kan du lese om deres arbeid. 

NAKU har laget en e-læring om helseoppfølging av personer med utviklingshemming. Mange personer med utviklingshemming går med helseplager som ikke blir oppdaget og derfor ikke behandlet. Ved å gjennomføre opplæringen vil du få økt kunnskap og oppmerksomhet om disse forholdene. Dette e-læringsprogrammet retter seg først og fremst mot kommunalt ansatte som daglig yter tjenester eller underviser personer med utviklingshemming.

Kristiansand kommune har prosjekt om bedre helseoppfølging av personer med utviklingshemming. Prosjektet er delt inn i tre delområder. Et av delområdene handler om økt observasjons- vurdering og handlingskompetanse. Kristiansand kommune har besluttet at alle brukere med vedtak om helseoppfølging, skal tilbys habituell NEWS2-scoring hvert halvår. I prosjektet utarbeidet de en digital opplæringspakke, og har også gjennomføring av praktiske øvelser. Les mer om dette i artikkelen, Økt kompetanse på helse i Kristiansand.

Det siste delområdet i prosjektet handler om økt kompetanse i forberedelse og oppfølging av årlig helsekontroll hos fastlegen og at flere tjenestemottakere får tilbud om årlig helsekontroll hos fastlegen. I prosjektet har de utarbeidet en tidslinje for årlig helsekontroll, skjema for årlig helsekontroll – oppsummering til fastlegen, og sjekkliste for årlig helsekontroll. Les mer i artikkelen om årlig helsekontroll. 

Aldring og helse har utarbeidet informasjonsmateriell og huskelister for årlig helsekontroll. Det er laget materiell for fastleger, helse- og miljøpersonell og for personer med utviklingshemming.

Aldring og helse har også laget filmer om årlig helsekontroll hos fastlegen. Filmen under på fire minutter er laget for nærpersoner og tjenesteytere. I tillegg har de en film som er laget for personer med utviklingshemming, den finner du på siden deres.

I Kristiansand har de testet ut primærhelseteam. Primærhelseteam er et pilotprosjekt fra Helsedirektoratet. Forsøk med primærhelseteam i Kristiansand har ifølge helsepersonell og brukere bidratt til bedre helsetjenester for personer med utviklingshemming. Bruk av legemidler er blitt redusert, tjenestene har fått tettere oppfølging, det er mindre bruk av tvang og personer med utviklingshemming har sluppet ydmykende situasjoner på venterommet hos lege. I artikkelen Primærhelseteam i Kristiansand gir bedre helsetjenester til personer med utviklingshemming kan du lese erfaringene fra Sørlandet Legesenter, bruker og pårørende om primærhelseteam.

Ullensaker er en såkalt KlinObsKommune. I det ligger det at kommunen har tatt i bruk en modell som bygger på kunnskap og erfaringer fra kommunehelsetjenesten innen fagområdet klinisk observasjonskompetanse. Det går på oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand hos mennesker. Les mer i artikkelen, Klinisk observasjon gir bedre oppfølging. 

Klinisk observasjonskompetanse i kommunehelsetjenesten, forkortet KlinObsKommune  er en modell som trinn for trinn bygger klinisk observasjonskompetanse. Arbeidet er et samarbeid mellom flere USHT-sentre (Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester). Trinn 1 handler om grunnleggende ferdigheter og gir blant annet en innføring i ABCDE som prinsipp for observasjoner. På siden ligger fagkompendium, powerpointer, og videre lenker om temaet.

Filmen gir på to minutter en innføring i klinobskommune.

Andre nettressurser

• Høgskolen i Bergen, Bergen kommune og Habiliteringstjenesten Helse Bergen har i samarbeid laget en kartleggingsbank. Karleggingsbanken inneholder verktøy som skal bidra til å sikre kvaliteten av informasjon i en kartlegging på et bestemt område hos en person. Kartleggingen kan omfatte personen selv, tjenestene eller også det miljøet personen befinner seg i.
• Hver av de fire helseregionene har en regional koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Disse regionale enhetene skal ha oversikt over habiliteringstilbud i de respektive helseregioner. Videre lenker til de regionale enhetene her.
• Nasjonale veiledere og retningslinjer er verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten, da de inneholder krav, forventninger og råd for hvordan man kan lykkes med utredning, oppfølging og samarbeid. I kunnskapsbanken finner du en artikkel med beskrivelser og videre lenker til nyttige veiledere.

Nyttige e-læringer

• Helseoppfølging av personer med utviklingshemming - NAKU.
• Kunnskapsbasert habilitering - RHAB ved NTNU.
• Koordinator og individuell plan - Helsedirektoratet.
• NEWS2 - bakgrunn og praktisk bruk - KS. 

Hva sier personene med utviklingshemming og deres pårørende om å forberede og følge opp medisinsk utredning, behandling, habilitering og rehabilitering?
I rapporten Hva er gode helse- og omsorgstjenester for meg har personer med utviklingshemming gitt innspill til arbeidet med Helsedirektoratets veileder. Fokusgruppen forteller erfaringene sine med individuell plan og samarbeidsmøter. I forkant av ansvarsgruppe- eller samarbeidsmøter er det noen av personene som erfarer at de ikke blir spurt om å delta, mens andre erfarer at ansatte snakker med de i forkant, og noen deltok selv på møtene. Flesteparten av de hadde ikke individuell plan, og visste heller ikke hva individuell plan var. Flere påpekte at det er viktig å vite om papirer som omhandler dem selv. 

Betydningen av å ha koordinator som er i forkant av familiens behov er en av tingene som påpekes som viktig av Jørgen Forøy og Siv Brox. Familiens og ansattes erfaring med individuell plan, og behov for veiledning, vises det også til i reportasjen Vi har mange gode krefter rundt oss.

Åse Mette og Kurt Spjelkavik er foreldre til ei ung dame med autisme, lett utviklingshemning og psykiske vansker, de forteller om sine erfaringer i samarbeidet med kommune og spesialisthelsetjeneste. De oppfordrer både kommunene og spesialisthelsetjenesten til å lytte til den kompetansen som pårørende og assistenter besitter. Til slutt i reportasjen gir foreldrene noen konkrete råd for å fremme samarbeidet mellom kommune og pårørende.