– Dette dreier seg om teamarbeid mot brukere som har behov fra flere tjenester. I lovverket snakkes det om behov for tverrfaglig og langvarig, koordinerte helse- og omsorgstjenester, men vi har valgt å bare kalle det behov for hjelp fra flere, sier Trude Gulbranson, leder for koordinerende enhet i Kinn kommune.

– Det har vi gjort fordi de tjenestene som denne gruppen har behov for, er så mye mer enn bare de lovpålagte helse- og omsorgstjenestene. I tillegg trenger de kanskje både spesialisthelsetjenesten og et arbeids-, skole- og/eller barnehagetilbud.

Kinn kommune har valgt å gå utover de lovpålagte oppgavene, blant annet fordi at en ser at spesielt barn har behov for mye pleie utover det helse- og omsorgstjenestene står. For voksne går behovene spesielt på det å ha noe å gjøre på, enten det er aktiviteter eller arbeid.

Også for de med funksjonsnedsettelser
Kinn har lenge før kommunen ble med i pilotprosjektet, jobbet tverrfaglig på sammen måte overfor eldre, både innen primærsykepleien og i primærteam i eldreomsorgen. Men etter at kommunen ble med i prosjektet, er mer av det tverrfaglige arbeidet rettet inn mot unge og voksne med sine ulike utfordringer.

– Her har vi bygget på våre tidligere rutiner fra det å jobbe tverrfaglig i bo- og miljøtjenesten.

Det har vært viktig for Kinn kommune å inkludere personer med funksjonsnedsettelser i de tverrfaglig strukturerte oppfølgingsteamene. Gulbranson understreker at alt dette arbeidet, på alle nivå, handler om struktur på oppfølgingen og hvordan gjøre det i praksis. Den største utfordringen er å finne koordinatorer for teamene. Ofte blir koordinatorrollen sett på som ekstraarbeid.

– Vi ser at de som har erfaring med å være koordinatorer og får det til på et nøktern, men likevel så viktig nivå, som å kalle inn til møter, følge opp møtene og sørge for å følge opp det som er avtalt, for dem er det en helt overkommelig oppgave.

Samarbeid rundt de yngste
Linda Lundebrekke, tjenesteleder for dagtilbud og avlastning, jobber mot de yngste i kommunen. For denne gruppen er det et poeng å komme tidlig inn sier hun, enten det er med koordinator fra barnehage eller skole.

– Da er det virkelig snakk om å jobbe tverrfaglig, med barnehage, PPT, avlastning, helsestasjon, spesialisthelsetjenesten, støttekontakt om de har behov for det, og skole når de kommer så langt. Det er veldig mange aktører som går inn og ut alt etter hvor barna er i livet, forteller Lundebrekke.

For denne gruppen pleier de tverrfaglig strukturerte oppfølgingsteamene å ha to møter, en gang på vårparten og en gang om høsten. Hver bruker har sine egne møter. Da går teamet gjennom status for barnet, ser på sosiale ferdigheter, aktiviteter, helsetilstand, eventuelle endringer av tjenestetilbud som må til, og veien videre fremover.

Pårørende blir gjerne tatt med. Det gjelder også for barna, unntatt for de alle minste. Lundebrekke understreker at pårørende er veldig sentrale. Ungene bor hjemme, og det er de pårørende som kjenner dem best, som sitter med kunnskapen om dem og som ser veien videre for seg.

De pårørende kommer med både ris og ros, og det må en bare ta til seg erkjenner Lundebrekke – og da eventuelt bli bedre på det som ikke fungerer.

– På disse møtene får en til en skikkelig bra dynamikk i mange av sakene, særlig der en begynner tidlig. Da blir det ofte et godt samarbeid, skyter Gulbranson inn.

Nyttig å få med brukerne
Marte Aarberg er tjenesteleder i miljøtjenesten i Kinn kommune. Hennes enhet jobber hovedsakelig med dem som er i bofellesskap og som gjerne er ferdig med videregående skole. For denne gruppen er det ofte snakk om å samarbeide med verge og ansatte i bofellesskapet.

– Der det er hensiktsmessig, tar vi brukerne med på disse møtene, enten hele møtet eller deler av det. Da blir de gjort kjent med det vi snakker om, og det gir dem mulighet til å komme med innspill. Det kan være alt fra hva de spiser og vi handler inn til hva vi gjør med dagtilbudet – ting som opptar dem i hverdagen og som er viktig her og nå, sier hun.

Aarberg opplever at disse møtene er veldig nyttige og bidrar til brukermedvirkning, noe som vektlegges stadig mer i alle tjenester. Også for denne gruppen er det snakk om møter to ganger i året.

For de unge som skal ut og bo, er det flere tjenester og fagfolk involvert, samtidig som tverrfaglig strukturerte team kommer mer inn i forkant av selve flyttingen.

– Disse overgangene er så viktig. Ikke minst er det viktig at vi kommer inn tidlig slik at vi kan ha hyppige samarbeidsmøter både med skole og pårørende, konstaterer Aarberg.

For de unge som er tilknyttet avlastning, benyttes ofte avlastningen i tilvenningsfasen mot å bo i egen bolig. Det handler om kunnskapsoverføring fra personalet på avlastning som har jobbet med dem i mange år.

Skapt positiv endring
Også Linn Einebærholm, er tjenesteleder i miljøtjenesten. Hun forklarer at det som oftest er helsefagarbeiderne som er primærkontakten for tjenestemottakerne, mens det er deres koordinatorer som har ansvaret for den røde tråden og kaller inn til samarbeidsmøtene der de ulike fagfolkene, tjenestene, pårørende og brukerne selv kobles inn.

– Det er veldig positivt når brukerne selv er med. Da er alle på samme lag, brukeren får si sitt, og det er i det hele tatt lettere å diskutere og jobbe mot videre mål når de er med, sier hun.

Alle fire opplever at det har skjedd en positiv endring etter at kommunen har tatt i bruk tverrfaglig strukturerte oppfølgingsteam. Det har gitt et bedre brukerfokus. Einebærholm trekker frem et eksempel der en beboer i utgangspunktet ikke ville at tjenestene skal komme inn fordi brukeren ikke så poenget. Men etter samarbeidsmøter med fastlege, pårørende, koordinator, primærkontakt og bruker selv har brukeren sett at det kanskje likevel er best at tjenesten kommer inn to ganger ekstra i uken for å hjelpe.

Trude Gulbranson utdyper det positive ved de tverrfaglige, strukturerte oppfølgingsteamene:

– Noe som er viktig med disse møtene er å få noen avklaringer. Det kommunale hjelpetilbudet har sine begrensinger og er ikke noen ønskeliste. Derfor er det bra å få avklart hvilke muligheter som finnes sånn at vi kan dra i samme retning innenfor det mulighetsrom vi har.

Veien å gå
Samtidig peker hun på at når en får mange like problemstillinger, kan det tas videre opp i temaplan-sammenheng for å lage nye strategiske føringer for hvordan en skal drifte hele kommunen og organisasjonen. Gulbranson mener at kommunen er flink og har gode strukturer på å sende innspill videre opp til politikerne.

– For eksempel kommer vi nå til å spille inn at det er behov for arbeids- og aktivitetstilbud til utsatte grupper som ikke kommer seg inn i ordinært arbeidsliv. Da blir det opp til politikerne å gripe ballen, men vi har fått synliggjort en problemstilling og en gruppe på en annen måte.

Gulbranson er klar på at teamarbeid er veien å gå. Det gjelder om å få strukturene normalisert, at dette blir den normale oppfølgingen der det er behov for tverrfaglighet. Tverrfaglig strukturerte oppfølgingsteam sørger for at fagene får større plass og at hver enkelt ikke sitter på hver sin tue, men jobber i lag.

– Det er tillitsskapende, ikke minst når brukerne får være med fra starten og føler at de blir tatt på alvor. Det vil også dempe urealistiske forventninger når de blir inkludert, legger Marte Aarberg til.

Florø kommune, og nå Kinn etter kommunesammenslåing med Måløy, har vært med i pilotprosjektet siden oppstart i 2018. Det opprinnelige prosjektet ble avsluttet i 2021, men fire kommuner viderefører arbeidet, deriblant Kinn. Forventningene er at dette skal bli en permanent ordning.

Les informasjon på Helsedirektoratet om pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam