Kapittel 5
- 5.6 Utfordrende atferd

I dette kapitlet finner du informasjon om:  
 

5.1 Ernæring

5.2 Fysisk aktivitet

5.3 Seksuell helse

5.4 Rusmiddelproblemer

5.5 Vold og overgrep

5.6 Utfordrende atferd

5.7 Velferdsteknologi

5.8 Økonomi

Denne siden er knyttet til føringen, Kommunen skal arbeide systematisk for å forebygge utvikling av utfordrende atferd hos personer med utviklingshemming, i Helsedirektoratets veileder. 

Videre på denne temasiden vil vi vise til fagtekster, filmer og nettressurser for videre informasjon og fordypning som omhandler denne føringen.

Utfordrende atferd og utviklingshemming
Utfordrende atferd er et relasjonelt begrep. Det er i samspillet mellom individ og samfunnet utfordrende atferd oppstår. Det er ofte omgivelsene som definerer noe til å være utfordrende. En atferd kan være utfordrende for noen, men ikke for andre. Ved å forstå at den utfordrende atferden påvirkes av hvordan du som tjenesteyter oppfatter og møter brukeren, har du fått innsikt i det grunnleggende i å arbeide med utfordrende atferd.

For å kunne vurdere om en person har en utfordrende atferd, som kan føre til eller er vesentlig skadelig, må man ha lest de aktuelle lovverk og rundskriv som regulerer den tjenesten man gir. Helt grunnleggende er det slik at folk som slår seg selv eller andre ikke har det bra og atferden må forstås som et symptom på at noe ikke er bra. Om utfordrende atferd skal settes i sammenheng med bruk av tvang og makt så må den være alvorlig, og man må ha kunnskap om kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven for å tydeliggjøre dette. Helsedirektoratets veileder viser til rundskrivet og gir ikke noen videre føringer om bruk av tvang og makt.

I filmen under får du en grunnleggende forståelse av hva utfordrende atferd kan være. Filmen har en varighet på 25 minutter og er tekstet på norsk bokmål. Du kan lese mer om filmen, tips til hvordan bruke den og spørsmål som kan benyttes til refleskjon i denne artikkelen. 

Du kan lese mer om hva utfordrende atferd er og årsakene i denne artikkelen.

Les også artikkel om forskning om bruk av tvang og makt ved utviklingshemming. Her får du en innføring om hva vi vet fra forskningen som er gjennomført i Norge og noe internasjonalt.

Lovverk og føringer
Helsedirektoratets veileder viser til mange skal, må og bør krav og føringer. Begrepene skal og må betyr at kravene enten er lov- eller forskriftsfestet, eller så tydelig faglig forankret at det sjelden vil være forsvarlig ikke å gjøre som beskrevet. Bør innebærer en sterk anbefaling. Punktene som inneholder skal, må og bør utgjør grunnlaget for at ansatte i tjenestene skal kunne yte faglig forsvarlige og gode tjenester til personer med utviklingshemming.

Bør punktene finner du i Helsedirektoratets veileder. Videre oppsummeres skal og må punktene fra kapitlet om utfordrende adferd. 

Kommunen må arbeide kontinuerlig med:

• en heltidskultur, med minst mulig deltid og utskiftning
• kontinuitet og forutsigbarhet i tjenesteytingen
• kompetanse og faglig skjønn hos tjenesteytere
• konkret opplæring knyttet til den enkelte tjenestemottaker
• rutiner for kartlegging, utforming av tiltak og evaluering av tiltak
• mulighet for etisk refleksjon og debrifing for tjenesteytere
• virksomhetsleder må sørge for at tjenesteytere identifiserer tjenestemottakere som er i ferd med å utvikle utfordrende atferd.
• ved begynnende utfordrende atferd må tjenestemottaker og eventuelt nærmeste pårørende få tilbud om målrettede forebyggende tiltak. 
• flere tjenesteytere, i tillegg til personen selv og eventuelt nærmeste pårørende må være med for å avgjøre om atferden er bekymringsfull. 
• habiliteringstjenesten må bistå med utredning, kartlegging og å utarbeide strategier for hvordan den utfordrende atferden kan håndteres på en forsvarlig måte. 
• Fastlege må involveres for å utelukke medisinske tilstander som krever behandling og eventuelt samarbeide med spesialisthelsetjeneste.
• Med utgangspunkt i funn fra kartleggingen må kommunen og habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten sammen med tjenestemottaker og eventuelt nærmeste pårørende utforme og iverksette tiltak basert på en analyse av funn i kartleggingen.
• Tjenesten må sammen med tjenestemottaker, familie og støtteapparat følge med på, og evaluere, tiltakenes effekt.
• Målene må utarbeides i samarbeid med tjenestemottaker og bør være tydelige, konkrete og målbare (om mulig tallfestede) og tidsbestemte.

Kommunen skal arbeide med:

• å kartlegge, utforme mål og tiltak og evaluering skal involvere alle relevante aktører og arenaer der personen oppholder seg.

Lovverket og sentrale føringer ved utfordrende atferd listes opp under begrunnelse i Helsedirektoratets veileder.

Det er i tillegg viktig å være klar over at reglene i kapittel 4A om nødvendig helsehjelp også gjelder for personer med utviklingshemming som ikke har samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelpen

Norge har ulike lovverk som regulerer bruk av tvang og makt. I en artikkel i kunnskapsbanken viser vi til fire lover som er særlig aktuelle overfor personer med  utviklingshemming.

Hvordan arbeide for å oppnå føringen om utfordrende adferd?
Å arbeide med personer som oppfattes til å ha utfordrende atferd innebærer ofte å arbeide med mange ulike tema. Livskvalitet handler om mange forhold som både er objektive og subjektive. Når man skal arbeide med å finne ut hvorfor noen har utfordrende atferd må man minimum sjekke ut følgende punkter.

• Somatiske og nevrologiske faktorer
• Kvalitet på samhandlingen mellom bruker og tjenesteyter
• Opplevd livskvalitet og eventuell mistrivsel
• Psykisk lidelse
• Kombinasjon av de foregående punktene
• Selvbestemmelse og hvordan man deltar i å utarbeide tjenestetilbudet
• Stabilitet i nære relasjoner, inkludert familie og tjenesteytere
• Individuelt tilpassede tjenester og omfang av tjenester
• Fysisk tilrettelegging av hverdagen
• Holdninger, kommunikasjonsformer, samværsformer
• Organisering av tjenesten
• Kompetanse hos tjenesteytere

Dette er en sjekkliste som er utarbeidet på bakgrunn av hva som står på side 43 i rundskrivet. Å arbeide med utfordrende atferd kan være omfattende og krever samarbeid mellom mange aktører inklusive personen selv.

Fra utfordrende atferd til et meningsfullt liv. Erlend Tenggren hadde tidvis en atferd som utfordret omgivelsene. Takket være mange års erfaring og kunnskap fra familien og fagpersoner, har de utviklet en metode som gir struktur og rutiner i hverdagen. Denne metoden forklarer hans reaksjoner på omgivelsene og tilpasser miljøet for å møte hans behov. Metoden, kjent som “Erlend-prosedyren”, ble utviklet da Erlend flyttet til Smøla. I artikkelen kan du lese mer om denne metoden, overgangen til Smøla og hvordan de har tatt utgangspunkt i PAS og «Det optimale livshjulet» i planleggingen av Erlends hverdag. 

NAKU har laget et eget område som omhandler bruk av tvang og makt, her finner du artikler om ulike tema om utfordrende atferd. Artiklene og eksemplene er hentet fra mange miljø innen både forskning og fagutvikling.

Bok, Sinnemestring for personer med utviklingshemming. Habiliteringstjenesten for voksne, St Olavs Hospital har de sett på ulike modeller som kan være anvendelige for at utviklingshemmede skal kunne forstå og håndtere eget sinne. De erfarte at mange av fremgangsmåtene ikke var egnet og tilpasset norske forhold. De har derfor utviklet en egen modell, basert på individuell behandling og som bygger på kognitiv atferdsterapi. 

Kunnskap om emosjoner og emosjonsregulering er avgjørende for hjelpere i både spesialist-og kommunehelsetjenesten. Relasjoner mellom bruker og hjelper vil være kjernen i ytreregulering av sterke følelser hos mennesker med utviklingshemming. Les om emosjonenes betydning i miljøterapi. 

Se også kapitlet om tillitsskapende tiltak. 

Nyttige e-læringer:  

• Slik vil jeg ha det!  - NTNU, Høgskolen i Molde og NORD universitet
• Arbeide i andres hjem - NTNU, Høgskolen i Molde og NORD universitet
• Verdier, personsentrert omsorg og funksjonell analyse i tjenester til personer med utviklingshemming - Aldring og helse 

Hva sier personene med utviklingshemming og deres pårørende om utfordrende atferd?
I rapporten Hva er gode helse- og omsorgstjenester for meg har personer med utviklingshemming gitt innspill i arbeidet med Helsedirektoratets veileder. Fokusgruppen har ikke fokusert på område utfordrende atferd, men alle andre tema som fokusgruppen har fokusert på har relevans for dere som arbeider med utfordrende atferd. Når det kommer til hva personer med utviklingshemming selv mener om temaet utfordrende atferd så er det av særlig relevans når man skal finne andre løsninger til bruk av tvang og makt og andre atferder som kan erstatte utfordrende atferd.

NAKU gjennomførte en undersøkelse om hva personer med utviklingshemming selv sier om selvbestemmelse og tvang og makt. Rapporten ble publisert i 2015. De 13 personene vi intervjuet var prisgitt hva personalet mener og tror. Mange av informantene har avfunnet seg med dette og kan forklare dette på ulike måter. De fremstår også som trygge i sitt eget liv, men samtidig ser de ut til å mangle vesentlig informasjon som kan føre til at de i større grad vil være i stand til å delta som en primær aktør i sitt eget liv. Andre er mer ambivalente og kan også forstås å være i opposisjon til personalet. Begrepet selvbestemmelse er ukjent for flere av informantene, men et begrep de alle sammen har et forhold til er «å bestemme selv». Alle kan fortelle at de liker å bestemme selv. Det ser ut til å være uklart for stort sett alle informantene vi har snakket med at det å bestemme selv er en rettighet som står i norsk lovgivning (rettsgode). Denne studien viser også at informantene i liten grad har fått informasjon som er tilrettelagt på en slik måte at de har forstått opplysninger om de vedtakene kommunen har fattet om bruk av tvang og makt, eller at de har deltatt i utformingen av disse vedtakene.

Forskningsrapporten selvbestemmelse og bruk av tvang og makt kan være til god støtte når det gjelder hvordan man snakker med utviklingshemmede om dette temaet.