Evalueringen av kapittel 6A i sosialtjenesteloven pekte på at bestemmelsene bidro til redusert bruk av tvang og makt og til en høyere erkjennelse av tjenestemottakerens rett til respekt for sin integritet og selvbestemmelse (IS-10/2004 s. 5). På oppdrag for Sosial- og helsedirektoratet har Nordlandsforskning gjennomført en evaluering av sosialtjenestelovens kapittel 4A i perioden januar 2007 til januar 2008. Undersøkelsen har imidlertid ikke direkte tilgang på de hendelser det berettes om. Undersøkelsen (ibid) viser til at informantene er samstemte i at loven har bidratt til at bruken av tvang og makt overfor denne gruppen har gått betydelig ned. En studie som også benytter et utvalg som ikke kan generaliseres er fra Dragsten og Søndanaa (2014). De har gjennomført en studie der de spør fylkesmannen og et utvalg ansatte i Sør-Trøndelag. De viser også til at tvangen har gått ned. Det finnes flere andre studier som peker i samme retning i form av at tvangen har gått ned (se eksempelvis i avhandlingen til Ellingsen 2006) og som benyttes til inntekt for at tvang og makt er redusert siden innføringen av den gang kapittel 6A.
 
Det er viktig å skille mellom minst to forhold i denne diskusjonen. Den nasjonale evalueringen og i stor grad resten av forskningen på dette området, er i stor grad basert på kvalitative data. I grove trekk betyr dette at man har spurt ansatte om hva de tror er årsakssammenhenger uten at de ansatte har gått inn og sett på hvordan den faktiske tilstanden er for sitt arbeidsfelt. I tillegg er den nasjonale evalueringen og andre studier i et omfang som gjør at det ikke kan sies å representere hvordan tilstanden er på feltet. Imidlertid peker flere av undersøkelsene på at lovverket har ført til praksisendringer og har hatt positiv betydning i forhold til enkelte med utviklingshemming. Spørsmål som undersøkelsene ikke svarer på er hvordan dette ser ut i forhold til et nasjonalt perspektiv både når det gjelder antallet personer, antallet vedtak og innholdet i hvordan tvangen utøves og ikke minst hva som gjøres for å unngå tvang. 

Hvor mange er det vi snakker om?
Tallet på hvor mange man tenker har en utfordrende atferd som berøres av av lovteksten, har endret seg betydelig de siste 20 årene. 

Fra en nasjonal rundspørring (Ot.prp.nr. 58 1994-1995 s. 10) finnes det indisier på at 600 personer med utviklingshemming utsettes for tvang og makt fra sine tjenesteytere. Seinere fastsetter Helsetilsynet (2000) tallet på personer som opplever bruk av tvang og makt til rundt 1000 voksne personer med utviklingshemming av moderat eller alvorlig grad og 200 personer med autisme som har alvorlige atferdsavvik eller psykiske lidelser. Tallet fra 1999 og 2000 og de første årene vil kanskje selvsagt være feil i den forstand at ikke alle da var kjent med loven og man hadde et etterslep med å få dette hjemlet. Det totale antallet personer som har meldinger og vedtak etter bokstav a, b og c var på en gitt dato i 2014, 2001 personer gjeldende kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven. I 2016 har det totale antallet økt til 2280 personer i følge Helsetilsynet. I 2017 var det 1376 personer som hadde vedtak etter bokstav b og c. I tillegg ble det brukt tvang i ovenfor 1311 personer i nødstilfeller. Det totale antallet for 2017 er 2394. Det foreligger et overlapp mellom personer som både har vedtak og meldinger. For året 2017 var dette overlappet på 233 personer. For året 2018 har dette overlappet økt til 455 personer, men det totale antallet person har nå gått ned til 2300 personer. I 2022 var det 1789 personer med godkjent vedtak etter bokstav b eller c. Det var en økning på 127 personer fra 2021. Antallet personer som hadde vedtak etter bokstav a var 1231 i 2022. Det totale antallet personer som har vedtak etter a, b eller c har nå kommet opp på 3020 personer. Overlappet for året 2022 er ukjent. For året 2023 var antallet personer som hadde vedtak kommet opp i 1931 personer, overlappet er ukjent. Helsetilsynet skriver i sin rapport fra 2024 at "Kommunene rundt om i landet fatter stadig flere vedtak om bruk av tvang overfor personer med utviklingshemming. Både Helsetilsynet, statsforvalterne, brukerorganisasjoner og fagmiljø er opptatt av å ivareta rettssikkerheten for denne brukergruppen, og er bekymret for økende bruk av tvang i tjenestene".

I tillegg vil vi påpeke at pasientrettighetsloven kapittel 4A, i dag pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, ble innført i 2009. Hvor mange med psykisk utviklingshemming som også har vedtak med tvang når de får somatiske helsetjenester vites ikke, men forskning (Ellingsen mfl. 2009) og erfaring viser at det er grunn til å tro at det er en del.
 
Grafene under er basert på Helsetilsynets tilsynsmeldinger og viser antallet personer som har vedtak og meldinger etter kapittel 9, bokstav a-c i Helse- og omsorgstjenesteloven og antallet vedtak etter kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven. Antallet invilgede dispensasjoner fra utdanningskravet. I tillegg er antallet tilsyn som helsetilsynet gjennomfører lagt inn. 

Det er verdt å merke seg at når det intreffer nye lovvendringer så gjøres det en markant økning i registrert tvangsbruk. I 2004 blir loven permanent, året etter ser vi økningen. I 2009 kommer pasient og brukerrettighetsloven. I 2012 kommer kapittel 9 i Helse og omsorgstjenesteloven og også her får vi en markert økning påfølgende år. 

Når helsetilsynet viser til at 2300 personer har vedtak og meldinger etter bokstav a-c i 2018 utgjør dette rundt 10% av populasjonen med utviklingshemming som får kommunale tjenester. Dette av en populasjon på ca. 21 000 som er de man regner med mottar kommunale tjenester. 90% av personene med vedtak hadde samme vedtak også forrige året (Sintef 2011) når det gjelder kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven. Dette gir en andel av populasjonen som er svært mye høyere om man ser antallet over flere år. Ellingsen og Berge (2011) antyder at 25% av de som tar i mot kommunale tjenester har blitt utsatt for offentlig tvang etter kapittel 6A og 4A i sosialtjenesteloven og nå kapittel 9 i Helse- og omsorgstjenesteloven siden 1999.
 
Å sammenligne antallet personer som har vedtak om tvang og makt med internasjonale forhold er vanskelig både i forhold til hvem man regner med har en psykisk utviklingshemming (Emerson 2001) og hva som er å regne som utfordrende atferd som har et slikt omfang at det leder frem til vesentlig skade (Lowe mfl. 2007). Flere studier viser til at utfordrende atferd finnes hos rundt 10-15% hos personer med utviklingshemming.

Hverdagstvang
I tjenestene til personer med utviklingshemming har dagens lovregulering også fanget opp det som av noen benevnes som hverdagstvang. Effekten av dette har vært positiv. Ikke minst fordi slik tvang like ofte fører til at situasjoner eskalerer, mens tilnærminger uten bruk av makt og tvang forebygger videre utvikling (Ellingsen, 2006). Bevisstgjøring og endringer av ansatte er krevende arbeid. Små endringer kan få store konsekvenser. I mindre grad finnes det beskrivelser av hverdagslivet til personer med utviklingshemming som lever med vedtak etter kapittel 9. Beskrivelser av maktforholdet mellom personer med utviklingshemming og ansatte er beskrevet av Folkestad tilbake i 2003. Henriksen (2022) gjennomførte en lignende studie, men der tjenstmottakerne hadde erfaring med vedtak om tvang og makt, der hun besøkte et bofellesskap og gav beskrivelser av hverdagslivet til personer med utviklingshemming i relasjon til sine omgivelser. 
  
Registreringene i NESTOR som er gjennomført av fylkesmennene og helsetilsynet har vært og er delvis fortsatt under endring. Dette gjør at Helsetilsynets egne registreringer gjengitt i de årlige tilsynsmeldingene gir usikre data. Om vi går inn og ser fylkesvis på hva som registreres vil man se at det foreligger relativt store regionale forskjeller. Dette er interessant i den forstand at registrert tvangsbruk ikke følger omfanget av personer med utviklingshemming i det enkelte fylke. Hvorfor det kan se ut til å foreligge slike fylkesvise store forskjeller vites ikke, men det er noen forklaringer som det kan være vært å se nærmere på:

1. Lokale variasjoner i forståelse av hva som er bruk av tvang og makt hos fylkesmannens og kommunens representanter. Eksempelvis har det vært relativt stor uenighet/praksis i fylkesmannsembetene om hvordan man benytter §9-5, tredje ledd bokstav a. Meldinger etter bokstav a blir benyttet i påvente av hjemling av b eller c vedtak. Planlagte tvangsvedtak blir hjemlet under bokstav a selv om det ikke er i nødstilfeller, men gjentagende tvangsbruk. Alt i fra støvsuger som låses inne til personer som legges i planlagt mageleie.
2. Uenighet/ usikkerhet om hva som skal registreres i NESTOR.
3. Ulik faglig kultur i barne- og voksenhabiliteringstjenesten.
4. Ulik faglig kultur blant høyskoler og universitet som utdanner tjenestepersonell.

 Helsetilsynets gjennomgang fra 2024 avdekket stor variasjon i hvordan statsforvalterne behandler vedtak om bruk av tvang og makt (Helsetilsynet, 2024).

Likestillings- og diskrimineringsombudet (LDO) har i 2022 skrevet en oppsummerende rapport som gjør en gjennomgang av 117 saker som gjelder helse-og omsorgstjenester for personer med utviklingshemming. Funnene fra LDO sin rapport fra 2019 understøttes, og er også gjeldende når det gjelder alle deler av helse og omsorgstjenesten. LDO oppsummerer det slik når det gjelder tvang- og maktklagesakene som gjaldt personer som også hadde vedtak om det, viser en tendens til at kommunen ikke i tilstrekkelig grad vurderer utmåling og utforming av tjenester i lys av plikten i helse-og omsorgstjenesteloven kapittel 9 til å tilrettelegge tjenestene med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig i overensstemmelse med brukerens eller pasientens selvbestemmelsesrett. En rekke saker viser også at kommunene mener at BPA er en uforsvarlig måte å organisere tjenestene på for personer som har tvangsvedtak. Statsforvalteren har i mange tilfeller opphevet kommunens vedtak, og lagt vekt på at tvangsvedtaket kan innebære en plikt til å tilby mer, flere eller andre typer tjenester. Dette skjer imidlertid ikke i alle saker. I en del saker har statsforvalteren ikke tatt tvangsvedtaket inn i overprøvingen – også selv om den konkrete tjenesten som saken gjaldt, var anført som et tvangs-forebyggende tiltak” (LDO 2022, s.9).

Norge sluttet seg til tilleggsprotokollen til FNs torturkonvensjon i 2013. Konvensjonen pålegger statene å ha et organ som skal forebygge at personer som er fratatt friheten, utsettes for tortur og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. Sivilombudet fikk denne oppgaven. Sivilombudet gjennomførte en undersøkelse i Drammen kommune og fant flere alvorlige lovbrudd. Sivilombudets rapport fra Kristiansand kommune viser flere alvorlige brudd. Rapporten fra Bodø kommune viser også flere alvorlige brudd. Rapporten fra Hamar viser at "utformingen av boligtilbudet til flere av beboerne i seg selv kan bidra til isolasjon, forverring av eksisterende helseplager og inngripende bruk av fysisk makt. Det gikk fram at tvangsbruk kunne ha vært unngått dersom beboerne hadde hatt bedre tilrettelagt bolig." Rapportene finnes på denne siden. En kan stille spørsmål om det er sammenheng mellom lovens ideal og ønske og helse- og omsorgstjenestens realitet (Dahlen og Langsrud, 2024).  

Ableisme (Bogart og Dunn, 2019; Lie, 2022) er i norsk sammenheng et relativt nytt begrep som benyttes av forskere for å peke på og snakke om stereotypier, fordommer, diskriminering og sosial undertrykkelse av mennesker med nedsatt funksjonsevne – som kan hevdes å være den største minoritetsgruppen i Norge. Personer med funksjonsnedsettelser defineres bredt som de som har tilstander som vanligvis oppfattes som funksjonsnedsettelser av allmennheten, inkludert fysiske, sensoriske, intellektuelle funksjonsnedsettelser inklusive utviklingshemming i tillegg til usynlige funksjonsnedsettelser, kroniske helsetilstander, psykiatriske tilstander og annet. Når det gjelder bruk av tvang og makt etter Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 har noen vært opptatt av de samme temaene som faller inn under begrepet ableisme i sammenheng med noen av de praksisene vi har (Berge og Ellingsen, 2017 og Henriksen, 2022). Om vi legger CRPD til grunn for tjenestene som inkluderer bruk av tvang og makt har det per i dag vært argumentert for at CRPD er til hinder for en videreførelse av kapittel 9 slik vi kjenner det i dag som et lovverk som er diagnoseavhengig (kapittel 9 i Helse- og omsorgstjenesteloven gjelder bare for de som har diagnosen psykisk utviklingshemming). Det er et pågående arbeid som ser på hvordan dette kan håndteres -å legge CRPD inn i norsk lovgivning (Regjeringen, 2024).

Det vil være svært viktig å få på plass en registrering som gjør at man kan følge med på utviklingen av hvordan disse tjenestene gis.

Ellingsen mfl. 2009 pekte på tiltak som ville kunne avdekke slike forhold . I samme rapport tilrådde en at man burde utarbeide et nasjonalt register som kan overvåke situasjonen i forhold til utviklingen av antallet personer og hvordan anvendelsen av tvangen utvikler seg.

Det vil være svært viktig å få på plass en registrering som gjør at man kan følge med på utviklingen av hvordan disse tjenestene gis.

Tvang og makt gir skader
Etter avviklingen av helsevernet for psykisk utviklingshemmede (HVPU) har det vært mindre fokus på de skadevirkninger offentlig bruk av tvang og makt kan føre til når det gjelder personer med utviklingshemming. Når personer med utviklingshemming opplever krenkelser og overgrep, tenkes det i denne sammenhengen ikke bare på voldshandlinger som skjer som konkrete lovbrudd, men også krenkelser og handlinger som utføres av ansatte som yter tjenester med hjemmel i kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven. Du kan lese mer om potensielle traumer i en egen nettartikkel om temaet.

Trivsel i voldsutsatte miljø
Basert på en undersøkelse fra våren 2002, har forfatterne gjennomført en analyse av forholdet mellom vold og trivsel på arbeidet. Undersøkelsen er gjennomført i Trondheim kommune, og informantene er ansatte som yter tjenester til psykisk utviklingshemmede som beskrives å ha krevende og utfordrende atferd. Analysen viser at nær sagt alle ansatte opplever vold på jobben, samtidig som at nitti prosent sier de trives.

Manglende bruk av utdannet personale
Praksisen med dispensasjoner fra lovbestemmelsene om utdanningskrav omfatter mer enn 80% av alle saker, og er av et slikt omfang at de utgjør regelen og ikke unntaket. Dette er en praksis som ikke bare svekker lovbestemmelsene, men som truer rettssikkerheten til personer med utviklingshemning. Det er ytterligere et svakhetstegn, at kun i 3% av alle sakene der det søkes dispensasjon (over 80% av alle saker), gis det avslag (Ellingsen mfl. 2010). Det innebærer at man kan regne det som sikkert, at søker man dispensasjon, så innvilges den. I en anstrengt kommuneøkonomi kan det både oppfattes som et klart signal om hvordan overprøvingsinstansen forstår utdanningskravet, og kan bety at man ikke anstrenger seg for å iverksette tiltak for å imøtekomme kompetansekravet. I forhold til kravet om utdanning for å kunne utøve tvang overfor personer med utviklingshemning og eksisterende dispensasjonspraksis, er det et utbredt og uttalt syn fra kontrollorganet (Statsforvalteren), at hovedproblemet er at kommunene mangler nødvendig personell. Det er også enkelte som er noe ambivalent i forhold til begrunnelsen for kompetansekravet. Til det siste hevdes det blant annet at relasjoner og kjennskap til vedkommende trolig er vel så viktig som utdanning, om ikke viktigere. For å tydeliggjøre hva dette strengt tatt handler om, så er det viktig å holde orden i to forhold. Det første dreier seg om skillet mellom et allment og et faglig skjønn. Det andre dreier seg om den mer allmenne forståelsen av viktigheten av kompetanse og samfunnets og enkeltpersoners interesser knyttet til en satsing på å tilby det beste man har, i særdeles viktige og potensielt krenkende situasjoner og særlig der samfunnet griper inn med bruk av tvang overfor enkeltpersoner (Ellingsen og Berge 2011).
 
Når det gjelder faglig skjønn versus et allment skjønn, så er det slik at for at en avgjørelse og handling skal være faglig; kreves det at den bygger på kjente og tilgjengelige metoder/ teorier innen et fagfelt. Det stilles krav om faglighet/ vitenskapelighet i tilknytting til avgjørelsen. Kravet om etterprøvbarhet vil stå sentralt. En forutsetning for videreutvikling av det faglige skjønnet, er at det akkumuleres kunnskap om skjønnsutøvelsen. Her vil forskning og faglitteratur spille en sentral rolle. Det må analyseres hvilken systematikk man bygger på i skjønnsanvendelsen. Følgende elementer er nevnt som vesentlige for en systematisk faglig skjønnsanvendelse (Ellingsen og Johansen 1999): 1) fakta om situasjonen, 2) aktuelle faglige vinklinger, 3) fordeler og ulemper ved ulike tilnærminger, 4) virkninger på lang og kort sikt, 5) risikofaktorer og usikkerhet, 6) personlig integritet og rettssikkerhet, 7) relasjoner til andre personer og 8) en samlet kritisk vurdering. 

Om man ønsker å øke rettssikkerheten til personer med utviklingshemming må man etterleve lovens krav om å benytte utdannet personale. 

Om man ønsker å øke rettssikkerheten til personer med utviklingshemming må man etterleve lovens krav om å benytte utdannet personale. 

Andre løsninger til bruk av tvang og makt
Det er et uheldig punkt at helse- og omsorgstjensteloven kun krever at andre løsninger enn bruk av tvang og makt skal være prøvd, uten å gi retningslinjer for hvordan dette skal dokumenteres både i saker som påbegynnes og hvor man finner fram til andre løsninger, og i de sakene hvor det ender med vedtak om bruk av tvang.
 
Når vi ser på de tiltak som blir fattet vedr. tvang og makt ser vi fra forskningen at andre løsninger i mindre grad blir beskrevet. I den grad det blir beskrevet er det noe som har blitt gjort og ikke noe man skal arbeide med i vedtaksperioden. Andre løsninger som beskrives etter meldinger av bokstav a er også svært tynt beskrevet når det gjelder andre løsninger (Ellingsen mfl. 2009). Hvordan man forstår, dokumenterer og arbeider med andre løsninger blir forstått ulikt i fylkene. Dette gjelder kommunene, habiliteringstjenstene og fylkesmennene som er sentrale aktører i dette arbeidet (Ellingsen mfl. 2009). Hvert år blir 10% av vedtakene avsluttet (Sintef 2011). Hvorfor dette skjer vet vi lite om fra forskningen.
 
Imidertid har det de senere år kommet en rekke fortellinger om til dels store endringer og økt satsning ved etablert praksis overfor personer som oppfattes å ha utfordrende atferd. I hvert enkelt tilfelle framstår disse som enestående historier, og er det også. NAKU gjennomførte i 2010 en rundbordskonferanse som hadde til hensikt å synliggjøre noen av disse miljøene for å se om det var fellesnevnere i historiene. De 8 miljøene som deltok på rundebordskonferansen viste at på tross av geografisk avstand mellom miljøene og ulikt ideologisk bakteppe i miljøarbeidet, så fremsto historiene slik at den enkelte person med utviklingshemning hadde fått økt sin livskvalitet gjennom en reduksjon av bruk av tvang og makt. Det var særlig omgivelsene man hadde endret. En annen faktor som var fremtredende ved alle miljøene som hadde fått til en reduksjon eller avvikling av tvangen var at den enkelte person med utviklingshemning hadde blitt en sentral aktør i planleggingen av de endringene man gjorde.

Det å være en sentral aktør i planlegging av endringer i eget liv kom også fram i en studie fra 2023 (Røstad et. al. 2023). Med utgangspunkt i året 2020 ble 120 tvangsvedtak fra Midt-Norge analysert for å finne ut hvilke områder som skilte seg ut i vedtak som beskrev at de hadde funnet mindre inngripende tvangstiltak mot vedtak som ikke hadde endret tvangstiltaket til mindre inngripende. Resultatet viste at 5 områder var av betydning. De vedtakene som hadde 1) en beskrivelse av hva som utløser den utfordrende adferden,  2) at individuell plan var aktivt i bruk, 3) Det var i vedtaket beskrevet hvordan personen selv opplevde sin livssituasjon, 4) vedtaket hadde et eget avsnitt om personens selvbestemmelse og  5) Personens generelle livssituasjon var godt dokumentert i vedtaket.

Ved å fokusere på disse 5 områdene i vedtaket (i tillegg til annen påkrevet dokumentasjon), virker det som tjenestetilbudene hadde arbeidet aktivt med å kartlegge personens helhetlige livssituasjon, sammen med tjenestemottaker og at dette er en faglig tilnærming som fører til at en kommer i posisjon for å finne andre løsninger på de utfordringer som fører til vesentlig skade og at denne skaden kan hindres på nye og mindre inngripende måter. 

For ytterligere å finne ut hva som skilte vedtak som hadde mindre inngripende tiltak mot de som ikke hadde endret tiltaket til mindre inngripende, ble det laget 4 kategorier (problemformulering, planarbeid, brukermedvirkning og forebygging) hvor brukermedvirkning var den kategorien som skilte seg  ut i de vedtakene som hadde endret til mindre inngripende tvangstiltak.

Å bestemme over eget liv er en av de viktigste forutsetningene for en positiv utvikling og for egen identitet. Forskning knyttet til personer med utviklingshemming har internasjonalt og nasjonalt stort sett dreid seg om undersøkelser basert på informasjon gitt av ansatte, familie eller fra observasjoner. Utviklingshemmedes egne tanker og stemmer har i liten grad blitt hørt og det har heller ikke vært fokusert på. Forskningen har en tendens til å dreie seg «om» i stedet for «med». NAKU har på oppdrag fra Barne-, ungdoms og familiedirektoratet (Bufdir), undersøkt hvordan utviklingshemmede selv opplever bruk av tvang og makt, og gjennom det forsøkt å besvare spørsmålet om hvordan  selvbestemmelse hos personer med utviklingshemming kan bidra til å redusere bruk av tvang og makt? Undersøkelsen er publisert i rapporten "Selvbestemmelse og bruk av tvang og makt". 

Det er behov for å se på fellesnevnere og forsterke forståelsen av hva som gjør at noen miljø lykkes i arbeidet med å hindre bruk av tvang og makt.