Emosjoner
Diagnosen utviklingshemming baseres vesentlig knyttet til kognitive funksjonsvansker og vansker med adaptive ferdigheter som må ha vist seg i utviklingsalder. Emosjonell utvikling og fungering har tidligere ikke hatt betydning for å avklare diagnosen. Selv om emosjonell umodenhet fremdeles ikke er et av kristriene for diagnosen, inkluderer en nyere forståelse at menneskelig fungering inkluderer både kognitive og adaptive ferdigheter og emosjonell utvikling og fungering.

Les mer om diagnosen utviklingshemming. 

Emosjoner påvirker kroppslige reaksjoner, og omvendt. Uttrykkene kan være truende, underkastende, imøtekommende eller trøstende. Dette påvirker samspillet mellom personen og omgivelsene. Emosjonelle uttrykk er universelle. Karakteristisk for mennesket er den store påvirkningen kognitive funksjoner har på regulering av emosjonelle uttrykk. Gjennom kognitive funksjoner tolker vi og legger mening i emosjonelle uttrykk. Ved utviklingshemming og andre utviklingsforstyrrelser som autismespekterforstyrrelse vil kognitiv reguleringer av emosjoner være mangelfullt utviklet.

Miljøterapeutiske intervensjoner, uansett faglig tilnærming, innebærer å vektlegge forståelse av emosjonelle uttrykk og kunne gi støtte og hjelp til regulering av sterke følelser. Ni emosjonelle uttrykk kan skilles fra hverandre. Disse er sinne, glede, tristhet, frykt, misunnelse, skyldfølelse, interesse, skam og fortvilelse (Jacobsen, 2011).  

Følelser viser ofte den bevisste og subjektive opplevelsen av en emosjon, mens begrepet emosjon viser til fysiologiske responser, som blodtrykk, pulsfrekvens, muskeltonus og hormoner. Aktivering av emosjoner setter oss i stand til ulike handlinger som å flykte eller å angripe. Gjennom oppvekst og utvikling vil våre omsorgspersoner hjelpe oss med å regulere emosjonelle utrykk. Emosjoner motiverer ved at de setter i gang impulser til å handle. Noen emosjoner er aktiverende, mens andre er hemmende. De motiverer til ulik form for atferd. Frykt, glede og interesse er eksempler på universelle emosjoner som forbindes med aktivering og påfølgende tilnærmingsatferd. Tilnærmingsatferd kan for eksempel være å ta kontakt med en annen person når en er interessert eller å gjøre seg klar til «kamp» i møte med en trussel. På den annen side finnes hemmende emosjoner som skyld, skam, angst og avsky. Dette er emosjoner som gir impulser til å trekke seg tilbake. Når vi blir overveldet av negative følelser, prøver vi å unngå ubehag. Unngåelse er felles for mange psykiske plager og stress (Stubrud, 2020).

Å mestre selvregulering av emosjoner er et kjennetegn på vellykket utvikling. Selvregulering handler om å kjenne seg selv, kjenne omgivelsene og kjenne hvordan samspillet mellom person og miljø foregår. Gjennom utviklingen endrer den emosjonelle reguleringen seg fra biologiske reguleringsmønstre til psykologiske og sosiale mønstre. Det som starter med å regulere temperatur, sult og aktivering, endrer seg til regulering av oppmerksomhet, målrettede handlinger og sosialt samspill. Utviklingen av selvregulering er sterkt formet av «andre»-regulering. Foreldre og andre omsorgspersoner sørger for at barnet holder varmen, mater det og trøster når barnet gråter. Jevnaldrende barn lærer dem å følge regler og sosial omgang og lærere sosialiserer dem i grupper. På samme måte utvikles regulering av emosjoner. Når barnet er lite vil emosjonell regulering foregå ved at foreldre og andre omsorgspersoner hjelper barnet med å tilfredsstille emosjonelle behov. Utviklingen av selvregulering av emosjoner foregår ved å gå fra ytre regulering, for eksempel når en voksen trøster et barn, til indre regulering; det vil si at personen regulerer seg selv (Sameroff og Fiese, 2000).

Miljøterapi vil som nevnt over innebære ytreregulering når personen med utviklingshemming opplever sterke følelser som hen ikke mestrer selv. Spesielt engstelse og angst innebærer sterke følelser som ikke lar seg regulere ved at andre mennesker setter grenser, instruerer eller «snakker personen til rette».

Emosjonell modenhet
Mennesker med utviklingshemming vil kunne nå lavere nivåer av emosjonell modenhet enn kognitive og adaptive ferdigheter skulle tilsi. En europeisk gruppe forskere har funnet at forsinket emosjonell utvikling kan predikere forekomst av utfordrende atferd (Sappok mfl., 2014), spesielt hos dem som også har autismespekterforstyrrelse. Sappok og medarbeidere har utviklet en kartlegging hos mennesker med utviklingshemming (Sappok mfl., 2020). Instrumentet heter Scale og Emotional Development, SED. SED er foreløpig kun tilgjengelig på engelsk, men skal oversettes til norsk. En pasienthistorie kan illustrere nytten av SED brukt i praksis:

En 16 år gammel gutt med autismespekterforstyrrelse og IQ rundt 70 ble henvist til poliklinisk behandling i en spesialisert avdeling i psykisk helsevern. Henvisningsgrunnen var en kombinasjon av atferdsvansker og mistanke om psykisk lidelse. Atferdsvanskene omfattet fysisk utagering mot familiemedlemmer, knusing av gjenstander og nattebråk. Vanskene hadde økt i omfang siden 12årsalder. I det polikliniske forløpet ble det avdekket en moderat depresjon som ble behandlet i en kortere periode med et mye brukt legemiddel mot depresjon. Parallelt ble det kartlagt adaptive ferdigheter, som indikerte et nivå av praktiske ferdigheter tilsvarende moderat utviklingshemming. Det ble videre gjort en kartlegging av modenhet med bruk av SED. Konklusjonen var at gutten hadde nådd en generell emosjonell modenhet i området 4 -7 år. I stressende sitasjoner falt modenheten til mellom 1,5 – 3 år. I samarbeid med foreldrene ble tidligere intervensjoner lagt på hyllen. Samhandling mellom gutten og hans foreldre tok opp i seg samhandling mellom gutten og hans foreldrene da han var i førskolealder, altså tilpasset hans emosjonelle modenhet. For eksempel tok de ham inntil seg og ga klem når han hadde raserianfall eller knuste noe på kjøkkenet. Etter få uker roet situasjonen seg for hele familien. Den unge gutten gav sakte men sikkert uttrykk for trivsel og den utfordrende atferden forsvant.

Dette eksemplet viser at det kan være et stort gap mellom kognitivt nivå og praktiske ferdigheter, og emosjonell modenhet. Gutten i eksempelet over hadde styrkeområder innen historie og engelsk, noe som nok bidro til en feilaktig slutning om høyere nivå innen emosjonsregulering enn det var dekning for.

Emosjonsregulering
Det å ikke kunne håndtere følelser – dysfunksjonell emosjonsregulering, er en stor utfordring for mange mennesker med utviklingshemming, især for dem som i tillegg har en autismespekterforstyrrelse. Mye at det som omtales som «utfordrende atferd» eller «atferdsvansker» bunner i vanskelige følelser som blir overveldende for personen. Når slike vansker blir møtte med kritikk eller grensesetting kan dette oppleves som devaluerende. En av pasientene som ble intervjuet i forbindelse med forarbeidet til boken Et åpnere terapirom (Bakken 2021) forklarer hvordan det oppleves å bli forstått:

- Jeg føler jeg ble sett her på Dikemark da. Enn det jeg har opplevd tidligere i psykiatrien da. Mye medisiner, medisiner hele tiden. Strengt hele tiden, det var sånn strengt hele tiden. Jeg likte det ikke. Dem sto i det på Dikemark. Dem sto i følelsene mine. Jeg syns det var så godt. Å få roa det ned på et vis. Ikke bare «Nå tar vi belter og «Nå tar vi medisin».

Pasienten her bruker andre ord enn fagfolk ville gjort, men det handler om å bli sett og forstått. At de som er sammen med brukere som har vansker med følelsene blir forstått. Det at mennesker med kognitiv funksjonshemming kan ha et langt lavene nivå av emosjonell modenhet enn alder, grad av utviklingshemming og nivå av praktiske ferdigheter skulle tilsi, skaper utfordringer i det miljøterapeutiske arbeidet. At en ungdom med autisme, IQ rundt 65, som bruker PC og mobil, har en emosjonell modenhet som en toåring på en dårlig dag, kan være vanskelig å forstå.

Sinnemestring
Noe av det som skaper mest trøbbel i samhandling er sinne – aggresjon.  Å være en sint person oppleves som vanskelig ikke bare for andre, men også for personen selv. Sinnemestringsprogrammer handler om å snakke istedenfor å slå (Bakken, 2021).

Personer med utviklingshemming som også har psykiske vansker har i varierende grad dysfunksjonell emosjonsregulering. Som ungdom og voksne har de vanligvis opplevd en lang rekke nederlag, mobbing og har lav selvfølelse samt lite erfaring med å hevde egne meninger og dermed liten mulighet til å påvirke omgivelsene til fordel for seg selv. Konflikter øker vanskene og noe som forsterker opplevelsen av utenforskap og å være utilstrekkelig, blant annet ved at personen blir utsatt for intervensjoner som omfatter begrensninger, grensesetting og fysiske inngrep (Berge og Ellingsen, 2017). Opplevelsen av å ikke være bra nok gir hos mange et stadig ubehag i kroppen som materialiserer seg som irritabilitet, en tendens til å bli sint og oppfarende, og/eller fysisk aggresjon.

Det finnes flere ulike programmer som tar sikte på å hjelpe mennesker med aggresjonstilbøyeligheter. Aggression Replacement Therapy, ART, er et multimodalt program for etablering av sosial kompetanse. Det består av tre deler; sosiale ferdigheter som er en atferdskomponent, sinnekontroll/mestring som er affektiv komponent og moralsk resonnering som er kognitiv komponent. ART som metode er utviklet av Goldstein, Glick, Gibbs og Feindler (Gundersen mfl., 2008). Tilbud om ART ble innført som et tilbud til pasienter med utviklingshemming i en regional seksjon innen psykisk helsevern ved Oslo universitetssykehus, PUA, i 2005. ART ble tilrettelagt for deltagernes ulike utfordringer; kognitivt og emosjonelt. Begrepet mestringssamtale ble innført etter noe tid i tråd med det som er kjernen i slike samtaler; nemlig å gi pasienten forståelse og kompetanse slik at de kan mestre utfordringer ut fra sine egne forutsetninger (Bakken, 2021).

Ved «Habiliteringstjenesten for voksne, St Olavs Hospital», har de sett på ulike modeller som kan være anvendelige for at utviklingshemmede skal kunne forstå og håndtere eget sinne. De erfarte at mange av fremgangsmåtene ikke var egnet og tilpasset norske forhold. De har derfor utviklet en egen modell, basert på individuell behandling og som bygger på kognitiv atferdsterapi. Kursets oppbygging er inspirert av en britisk kursmanual (Taylor og Novaco, 2005), men den norske modellen vektlegger i større grad enn den britiske, involvering av støttepersoner og miljø. 

Vektdyne og andre reguleringshjelpemidler
Sanseterapi oppsto i Nederland på 1980-tallet som et resultat av et endret syn på mennesker med utviklingshemming. Fagpersoner begynte å interessere seg for hvordan man kunne hjelpe mennesker med utviklingshemming til å oppleve verden på en ny måte. I Norge har vektdyne vært brukt for å hjelpe mennesker med dysfunksjonell emosjonsregulering i psykisk helsevern og i tjenester for mennesker med utviklingshemming / autisme (Bakken, 2020). I miljøterapeutisk arbeid vil både bruk av vektdyne og andre intervensjoner som å legge ansiktet i kaldt vann, kaste erteposer med personale, eller klemme på store puter være gode måter å håndtere vanskelige følelser på.