Da jeg kom på jobb tirsdag morgen stod jeg oppført til å være med «Knut». Han har lett grad av utviklingshemming og bor i en leilighet tilknyttet et bofellesskap. Knut er stort sett selvstendig, men trenger veiledning til å komme seg i dusjen, og resten av morgenrutinen. Jeg må si jeg gruet meg litt, siden dusjen og morgenrutinen har blitt et pågående problem. Han viser frem kniven han har liggende på nattbordet, og er truende mot meg. I påfølgende personalmøte er vi splittet som personalgruppe. Noen mener at dette er et stort problem, mens andre mener det ikke er noen fare. Og at han bare viser den frem for å markere seg.

FAFO rapporten «Vold, trusler og trakassering i helse- og sosialsektoren» viser at vernepleiere er den profesjonen som er mest utsatt for vold (Hagen & Svalund, 2019). Det er viktig å ta alle slike situasjoner på alvor. Ikke fordi personen i utgangspunktet èr farlig, men fordi situasjonen i seg selv kan utvikle seg til å bli farlig. Likeledes kan miljøet rundt forverre, eller minske risikoen for at det skjer en alvorlig hendelse. Risiko er dynamisk, og må forstås som et samspill mellom ulike faktorer. Forebyggende arbeid er derfor essensielt i yrkesutøvelsen (Lillevik & Øien, 2017). Armidilo utviklet av Boer et al. (2013) er et mulig Risikovurderingsverktøy som kan brukes i forebyggende arbeid.  Og vi skal prøve å forklare hvordan, og hvorfor akkurat dette verktøyet kan brukes. Men først en liten sosiologisk ramme.

Sosialisering og konsekvenser av manglende læringskontekster!
Vi lærer gjennom samspill med andre på egen alder. Dette skjer på viktige arenaer som i barnehagen, skolen, på fritiden eller gjennom lek i gaten (Schifloe, 2018). Vi kan med dette si at livet er en livslang læringsprosess. I det daglige liv foretar vi valg, og gjennom disse valgene lærer vi både på godt og vondt. Som barn har vi nære voksne som vurderer risikoen ved valgene vi tar, og trer inn når valgene vi tar kan få en vond vending. Når vi blir voksne vil den lærte erfaringen, forhåpentligvis føre til at vi tar riktige valg (Berndtson & Gundersen, 2020; Drabløs, 2000; Sellars, 2011). Det viser seg ofte at utviklingshemmede blir fratatt denne muligheten til læring. Enten fordi læringssituasjonen ikke er tilgjengelig, fordi de ikke deltar i dagligdagse aktiviteter, eller at de blir overbeskyttet slik at de sosiale erfaringene uteblir (NOU 2014:17, 2016; Sellars, 2011). Egenskaper ved utviklingshemming, som manglende evne til å vurdere og forstå konsekvenser, hvor det i tillegg er mange begrensete erfaringer med vanlige konsekvenser, kan utspille seg til vonde mønstre. Når denne viktige læringsprosessen har vært fraværende, går viktig lærdom tapt. Vårt poeng er, at når det senere i livet tilstrebes et mest mulig selvstendig liv kan det være vanskelig å forstå de normer og regler som samfunnet krever. Knut har ikke hatt denne læringsprosessen tidligere i livet. Han har ikke lært at Konsekvensene ved å bruke kniv, er potensielt veldig alvorlig både på kort og lang sikt. Responsen han får, fra personale, kan gi svært uheldige utfall. Spesielt ved uenigheter! Knuts fraværende sosialiseringsprosess har ikke gitt han strategier for hvordan vi forholder oss til de normer og regler som er gjeldende i samfunnet. De fleste som vokser opp med utviklingshemming vil lære og følge vanlige normer og regler. Likevel kan enkelte personer ha sårbarheter, eller komme i situasjoner der de tar valg som har uheldige konsekvenser både for dem selv og omgivelsene. Da er det viktig for personalet å tenke forebyggende arbeid.

Forebyggende arbeid
Forebyggende arbeid forbindes gjerne med å ligge i forkant av noe. I tillegg handler det nært beslektede begrepet «tidlig intervensjon» om å gripe inn tidlig, når en er bekymret for at et problem kan utvikle seg (Lillevik & Øien, 2017). En risikoutredning består av Risikovurdering og like viktig risikohåndtering, og begge deler inngår i forebyggende arbeid. Ved en risikovurdering ser vi på faktorer ved bruker òg miljøet, som kan utspille seg til å bli farlig. Ved risikohåndtering blir tiltak knyttet til både bruker òg miljøet, sammen med oppfølgingsplan, satt i verk for å forebygge farlige situasjoner (Helsedirektoratet, 2018).

Risikovurdering
Risikovurderinger, eller farlighetsvurderinger har blitt gjennomført siden slutten av 1800- tallet. Slike bestemmelser ble gjort av spesialister/ leger, og ble brukt for å legitimere innleggelser og tilbakeholdelse i institusjoner. En bestemmelse i Straffeprosessloven fra 1887 var med å etablere en slik praksis (Dahl, Thomassen; 2015). Vi har nå beveget oss vekk fra denne tankegangen om en forståelse om at spesialister og legers skjønn, var egnet til å gjøre vurderinger alene.  I dag er risikovurdering et tverrfaglig felt, gjerne i samarbeid med spesialisthelsetjenesten, der risikovurdering blir utført etter standardiserte strukturerte intervjuer og samtaler med bruker og nærpersoner (Helsedirektoratet, 2018). En risikovurdering med påfølgende risikohåndtering skal altså foregå i samarbeid med spesialisthelsetjenesten.

Utviklingshemming i seg selv er ikke forbundet med høyere risiko, hverken for vold eller seksuelle krenkelser. Det vi imidlertid vet, er at utviklingshemmede har sårbarhetsfaktorer som kan gi risiko når de er til stede. Videre vet vi at utviklingshemmede i større grad enn andre er avhengig av omgivelsene som omgir dem, og egenskaper ved personalgruppen som yter tjenester til brukerne påvirker risiko (Boer et al., 2013).

En begrensning ved risikovurdering er at standardiserte instrumenter vurderer risiko hos personer som allerede har begått seksuelle krenkelser, eller alvorlige voldshandlinger. En kan derfor ikke forutsi slike handlinger hos personer som ikke har utført slike handlinger. Det er også en utfordring når personalet selv utvikler egne kartlegginger. Problemet oppstår når disse verktøyene sannsynligvis ikke bygger på validert forskning knyttet til voldelig eller seksuell atferd, men snarere egne erfaringer (Lindsay & Bail, 2004). Deres studie påpeker at det er en stor økning i henvendelser om behovet for risikovurderingsverktøy for utviklingshemmede. På bakgrunn av dette ble det utviklet et verktøy - Armidilo-s. Dette er et risikovurderingsvektøy som er utviklet og validert for utviklingshemmede og deres miljø (Boer et al., 2013). Verktøyet er i hovedsak rettet mot seksuelt krenkende atferd. Samtidig har evalueringer vist at det også kan brukes inn mot generell vold, som trusler og utøvelse av vold og ildspåsettelse. Dette kan sees i motsetning til ofte anvendte verktøy som HCR – 20 og START. Veie, Olsen & Søndenaa (2015) påpeker at sistnevnte verktøy er opptatt av risiko knyttet til egenskaper ved brukerne, og i mindre grad miljøet rundt. Det kan da tenkes at fokuset i risikohåndteringen, altså utarbeidet tiltak, derfor har vært knyttet til brukerne, og i liten grad miljøet som brukerne omfattes av. Vi har tidligere hørt at miljøfaktorene er spesielt viktige for personer med utviklingshemming. Fordi utviklingshemmede er mer avhengig av tjenesteapparatet, som består av bolig, bemanning, nærpersoner og personale. I «Knut sitt tilfelle vil det ha stor innvirkning på hvilket verktøy som brukes. Brukes HCR-20 og START er det stor mulighet for at det settes inn tiltak knyttet til «Knut» som individ. Gjerne i form av inndragelse av eiendeler, eller ekstra personal. Mens med et verktøy som i større grad tar hensyn til miljøet rund Knut, vil være av stor betydning. Tiltakene vil da i større grad sees i sammenheng med miljøet som Knut omfattes. Det er mulig Knut syntes det er ubehagelig med kvinnelig personal. Dette kan være vanskelig å imøtekomme grunnet kjønnsfordeling på arbeidsplassen. Det kan også være uenighetene blant personalet som skaper utrygge omgivelser, eller at personalet forholder seg forskjellig til tiltaket som er satt i verk. Dette vil på fagspråket kalles for lav behandlingsintegritet (Viken, 2018). Uansett vil det være lurt å snakke med Knut og høre hans perspektiv. Likeledes er gode observasjoner og kartlegginger her helt nødvendig.

Like viktig som å identifisere risikofaktorer, er det å identifisere faktorer som fungerer beskyttende. Beskyttende faktorer, eller ressurser, kan være den evnen personen har til å dra nytte av behandling, emosjonell mestring, evne til å forstå og håndtere at man er i risikofylte situasjoner, nettverk og meningsfylte relasjoner. 

Så - hva er viktig å vurdere ved en mulig truende situasjon
Risikovurderinger bør utføres dersom brukeren har kjent historikk med vold eller overgrep. Dersom vedkommende ikke har slik historikk, er verktøyene som her er omtalt ikke brukt til det formål de er utarbeidet for. Likevel mener vi at risikovurderingsverktøy kan være nyttige for å drøfte og samle informasjon. Dette kan gi hjelp til å lage håndteringsplaner der man er bekymret for at det kan skje alvorlige episoder. I Knut sitt tilfelle vil det være nyttig å samle informasjon ved hjelp av ulike verktøy, og spesielt nyttig kan det være å oppsummere funnene sine i aktuelle risikoscenario. I slike risikoscenario beskrives mulige handlinger brukeren kan komme til å gjøre. Eller hvilke utfordringer miljøet Knut lever i gir. Hvilke forvarsler, signaler og hint om at noe kan komme til å skje er essensielt å være oppmerksom på. Videre er det viktig å søke hvem som kan være potensielle ofre, og hvilke håndteringsstrategier som er nødvendige for å hindre at handlingene gjennomføres.

Avveining om risikovurdering bør gjennomgås. Det handler ofte om konsekvensene den potensielle risikoen har.  Risiko handler både om sannsynlighet og om konsekvenser. Sannsynligheten kan være relativt liten, men dersom konsekvensene ved handlingene er store og omfattende, bør det likevel tas høyde for tiltak som hindrer handlingene. Dersom sannsynligheten er stor, men konsekvensene ikke anses alvorlige, vil det gi en annen retning på tiltak og strategier (Boer, 2015; Lillevik & Øien, 2017).

Risikofaktorer – stabile og akutte!
Armidilo er et omfattende og stort kartleggingsverktøy, og det kan ikke forklares her i sin helhet (Boer et al., 2013). Det er delt opp i stabile og akutte klient og miljøledd. De stabile er en basislinje – det er disse spørsmålene man stiller seg for å få en oversikt. De akutte er endringer i forhold til de stabile leddene og det er dette som gjør at verktøyet er dynamisk. Endringene i forhold til basislinjen vil da synligjøre om det er en forhøyet, eller minsket risiko. Det er til sammen 11 stabile klientledd og 6 akutte klientledd, og 5 stabile miljøledd og 5 akutte miljøledd. Under hver av disse spørsmålene er det mange underspørsmål. Alle skal bygge på observerte data, altså det som er registrert. I vårt arbeid er dokumentasjon, registreringer og observasjoner, svært viktig. Når noe skjer, er det her vi henter informasjonen fra. I en slik risikovurdering ser vi på historien – hva er skjedd tidligere. I enkelte tilfeller går vi helt tilbake i barneårene. Med andre ord kan dette være omfattende arbeid. I Knut sitt tilfelle vil det være nødvendig å se tilbake i tid når det begynte å utspille seg endringer i atferden. Da er det nødvendigvis ikke kniven i seg selv, men det kan være små endringer som man ikke tenker over har vært viktige. Det kan være endringer i turnus, noen slutter og noen kommer til, uenigheter rundt et tiltak, medikamenter – nye og gamle, med andre ord en utømmelig liste.

Et kritisk blikk på risikovurdering.
Som ved alle metoder i et miljøterapeutisk arbeid er det viktig å ha med seg det kritisk øye. Lillevik og Øien (2017) sier at det foreligger både faglige og etiske utfordringer knyttet til risikovurdering. Feilprediksjon trekkes frem som et viktig moment. Spesialisthelsetjenesten kan vurdere at en person vil kunne kommet til å utøve vold, men volden uteblir – og omvendt. Det vil i disse kartleggingene være viktig å ha en nær kjennskap til brukerne slik at vurderingene blir mest mulige valide. En slik feilvurdering vil kunne komme til å enten overse fremtidig volshendelser, eller at brukeren blir fremstilt som unødvendig farlig. Derfor underlegges restriksjoner, tilsynsordninger og tvang ut over det som er nødvendig. En annen side ved risikovurdering er at miljøterapeutene vil kunne stå i fare for å vurdere all atferd som farlig. Her vil miljøterapeuten ha en slags falsk forventning om at brukeren er farlig i alle situasjoner. Likevel vil en god miljøterapeut kunne gjøre vurderinger av brukeren basert på fag og erfaringer. Gode risikovurderinger foretatt med riktige verktøy er viktig sammen med kompetanse på området (Helsedirektoratet, 2018).  

Hvem kan utføre en risikovurdering!
En slik risikovurdering bør utføres av et tverrfaglig team bestående av helsepersonell- og lege eller psykolog (Helsedirektoratet, 2018). Med de konsekvensene en slik risikovurdering har for et annet liv er det viktig å trekke inn kompetanse. Det er en egen videreutdanning VIVO I og II (se lenke). Her må du ha bachelorutdanning for å komme inn. I en kommune vil det være helt naturlig å trekke inn habiliteringstjenesten som skal besitte, eller innhente den nødvendige kompetansen.

Konklusjon
Fra et personalt sitt perspektiv er det viktig å ha kunnskap og være nysgjerrig på brukers utfordringer. Kunnskap og kompetanse bør omfatte diagnose, medikamentell behandling, risikoprofil, håndteringsstrategier, kommunikasjonsferdigheter, og motivasjon. Slike hendelser som er beskrevet i innledningen kommer gjerne ikke av seg selv. Det skal omfattende læring til, gjennom barneår, ungdomsår og en videre modning til for å forstå komplekse sammenhenger og hva som er akseptabel oppførsel og ikke.

Vårt fokus har vært å synligjøre at risikovurdering har noen viktige momenter med seg, som ikke kommer frem ved andre kartlegginger. Det er viktig å se til verktøy som er validert og utformet for det aktuelle formålet. Armidilo er et verktøy som i større grad er tilpasset hverdagslivet. Det er fordi det ser på forhold ved brukerne og miljøet som de lever i. Verktøyet oppfattes derfor som mer praksisnært enn enkelte andre risikovurderingsverktøy. Verktøyet kan brukes av alle som et kartleggingsverktøy for å få oversikt over ulike risikoområder hos en bruker. Det bør selvsagt utvises forsiktighet ved bruk av instrumentet i risikovurderingsformål. Til det bør man ha kompetanse og en viss grad av erfaring for å kunne foreta vurderinger. Som tidligere nevnt så innehar spesialisthelsetjenesten denne kompetansen, og bør være involvert dersom formålet er risikovurdering.

Lenker:

• Videreutdanning i voldsrisikovurdering og -håndtering (ViVo I og II) https://sifer.no/undervisning/videreutdanning-i-voldsrisikovurdering-og-handtering-vivo-i-og-vivo-ii/
• Armidilo-s https://stolav.no/avdelinger/psykisk-helsevern/klinikk-psykisk-helsevern-allmenn-rehabilitering-og-sikkerhet/avdeling-for-sikkerhets-fengsels-og-rettspsykiatri/sentral-fagenhet-for-tvungen-omsorg/ressurser 
• HCR-20 https://sifer.no/verktoy/hcr-20v3/
• START https://sifer.no/verktoy/start/
• Fagenheten https://www.fagenheten.no/# (siden er midlertidig ute av drift)