Bilde: Audgunn Vilhelmsen, Galleri Lista fyr.

At et fagområde er kunnskapsbasert, eller evidensbasert, viser til at fagområdet bruker forskningsbasert kunnskap, samt erfaringer fra praksis knyttet opp mot pasientens behov for å bedre kvaliteten på tjenestene. Kunnskapsbasert praksis (KBP) er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i en gitt situasjon (Helsebiblioteket.no).

Miljøterapi
Miljøterapi har følgende felles kjennetegn (Løkke og Bakken, 2020): miljøterapi foregår utenfor typisk samtaleterapi. Miljøterapi kan foregå i samhandling mellom to eller tre personer eller i større grupper. Miljøterapi foregår ikke innenfor en tidsramme på 45 minutter eller en time, men kan foregå i noen minutter eller vare mer eller mindre kontinuerlig over dager eller uker. Miljøterapi kan foregå med ulik frekvens, for eksempel daglig eller bare i helgene. Miljøterapi foregår i mange ulike settinger med ulikt antall terapeuter og eventuelt andre brukere. Miljøterapi innebærer videre verdivurderinger, mål, teknikker, datainnsamling og evaluering – miljøterapi er en rasjonell prosess i all hovedsak. Brukerens ønsker og behov er det sentrale utgangspunktet. Ønskene dreier seg om hjelp til utvikling eller endring eller begge deler. Utvikling innebærer at miljøterapien støtter en pågående prosess i pasienten, mens endring innebærer at pasienten gjør noe annerledes eller nytt. Det kan være å håndtere vonde følelser på nye måter som å be om hjelp i stedet for å skade seg.

Kunnskapsbasert miljøterapi
Løkke og Bakken (2020) diskuterer om selve begrepet kunnskapsbasert miljøterapi er nyttig i miljøterapeutisk sammenheng. Å tenke seg individrettet miljøterapi kan fremstå som paradoksalt i seg selv fordi begrepet forutsetter et større kollektivt psykososialt miljø (ibid.). I den grad man avgrenser miljøterapi til å omhandle dyadiske relasjoner mellom pasient og miljøpersonalet, avviker man fra miljøterapi som opprinnelig en kollektiv psykososial terapiform. I klinisk praksis er det likevel slik at det kollektive psykososiale miljøet består av både en rekke dyadiske sosiale interaksjoner og situasjoner med gruppeinteraksjoner. Løkke og Bakken peker mot allianser mellom pasient og miljøterapeut i en tid hvor de store institusjonene ikke lenger eksisterer (2020, s. 46). De foreslår en tilpasset forståelse av miljøterapi som er mer individuelt rettet enn tidligere og omfatter dyadisk miljøterapi hvor arbeidsalliansen mellom terapeut og pasient er det bærende element i tillegg til terapi som foregår i grupper som boenheter, dagsentre, i sykehus eller institusjoner.

Miljøterapi ved utviklingshemming og psykisk lidelse
I denne teksten vil det bli vektlagt miljøterapi som sikter seg mot symptomlindring hos mennesker med utviklingshemming og psykiske helseproblemer. Klinisk praksis i psykisk helsevern har i mer enn hundre år lent seg på teori om «det indre livet»; latente fenomener som følelser og tanker. Dette har medført at psykisk helsevern er blitt anklaget for å ta for mye hensyn til symptomer og følelser og for lite til praktiske ferdigheter som skal til for å leve selvstendig og autonomt (Kringlen, 1980). Innen miljøterapeutisk forskning er det spesielt postatmosfæreforskning – det vil si forskning på emosjonelt klima, som har hatt stor innvirkning i norsk psykiatri (Røssberg og Friis, 2004). Denne forskningen finner sammenheng mellom pasientens opplevelse av postatmosfære og behandlingsutfall (ibid.). Forskning har funnet at et miljø med lavt nivå av sinne, aggresjon og personalkontroll og et høyt nivå av programklarhet, orden og organisasjon og engasjement er særlig gunstig for pasienter med alvorlig psykisk lidelse (Friis, 1986). Egne system for måling av atmosfære kalt Ward Atmosphere Scale (WAS) er utviklet og testet ut ved norske sykehus. WAS er også brukt i en undersøkelse i en regional spesialistenhet i psykisk helsevern for pasienter med utviklingshemming (Bakken et al, 2012). Teorien om atmosfæren og betydningen av den, har klare likhetstrekk med Sullivans kliniske observasjoner fra første halvdel av 1900-tallet.

I den kliniske hverdagen er det spesielt to områder som peker seg ut som spesielt viktige innen miljøterapi; symptomgjenkjenning og samhandlingsferdigheter. Det første er sparsomt utforsket innen miljøterapi til personer med utviklingshemming. Symptomgjenkjenning er et hovedområdene innen miljøterapi til mennesker med utviklingshemming som har psykiske vansker fordi disse forverrer kommunikasjonsvanskene hos personer som i utgangspunktet kan ha betydelige vansker med å uttrykke seg (Bakken, 2014; Kildahl, mfl., 2020). Det er imidlertid kommet nyere forskning som tyder på at atferdsekvivalenter kan brukes i både utredning og behandling inkludert miljøterapi (Bakken, 2021; Bakken 2014). Atferdsekvivalenter kan brukes for søke å forstå personens indre smerte. Selve begrepet «atferdsekvivalent» er lånt fra fysikk og betyr «likeverdig». I psykisk helsevern brukes begrepet om observerte symptomer som brukes likeverdig med pasientrapporterte symptomer. Spesifikke observasjoner av mulige atferdsekvivalenter for symptomer på sensorisk dysfunksjon, smerte, angst, stress, depresjon og psykose tar sikte på å identifisere eller avkrefte om pasientens vansker og atferdsuttrykk er symptomer på psykisk lidelse (Hellerud, 2020).

Symptomgjenkjenning
Det hyppigst forekommende symptomet på psykisk lidelse er angst, som forekommer ved nær sagt alle psykiske lidelser og vansker (Bakken, 2020). Miljøterapeuten observerer i første rekke tegn på angstaktivering. Atferdsekvivalenter får miljøterapeuten tak i ved å se ser på ansiktet først. Hen ser etter utvidede pupiller, om hudfargen er bleik, rødme på hals eller blålige lepper. Svetteperler i ansiktet, væte i hårfestet og klam hud. På kroppen ser miljøterapeuten etter om personen er anspent, foroverbøyd, eller helt tilstivnet og om armene og beina er i bevegelse samtidig – om de rister eller skjelver. Er det svetteflekker på klærne i armhulene eller på ryggen? På stemmen hører miljøterapeuten etter om pasienten har økt volum, høyere toneleie – om ordene ikke henger så godt sammen og om pasienten stammer, stotrer eller skriker/roper (Hellerud, 2020). Miljøterapeuten kjenner på huden inni hendene, på nakken og pannen hvis det er mulig for å finne ut om huden er klam eller kald. Det samme gjelder anspenthet – man kan for eksempel kjenne på overarmen og/eller nakken om musklene er spente. Personens angstreaksjoner «fight, flight, freeze» er vanligvis de første tegnene som observeres fordi disse tegnene er tydelige og kan innebære utfordrende atferd (Helverschou og Martinsen, 2011). 

Samhandlingsvansker og utfordrende atferd som er vanskelig å forklare kan være en reaksjon på angst. Aggresjon og fluktatferd er vanlig. Beskrivelser av systematiske observasjoner av andre typer atferdsekvivalenter finnes hos Hellerud, 2020.

Samhandlingsferdigheter
Samhandlingsferdigheter baserer seg på kunnskap om symptomer som beskrevet over. Hos personer med utviklingshemming som vesentlig uttrykker nonverbalt kan det lett oppstå misforståelser om hva som er problemet og intervensjoner som iverksettes kan variere selv om personens vansker er de samme (Taua og Farrow, 2009). Taua og Farrow fant at en høyrøstet og sint person med utviklingshemming innlagt i en døgnenhet i psykisk helsevern av en sykepleier ble skjermet på eget rom, en annen ville tilby beroligende legemidler, mens en tredje ikke gjorde noe.

Terapeutisk kommunikasjon sikter seg mot symptomlindring og reetablering av ferdigheter hos personen (Bakken, 2021b). I utgangspunktet anbefales miljøterapeutiske intervensjoner utviklet for personer i den generelle befolkningen også brukt overfor personer med utviklingshemming, dog med nødvendige tilpasninger relatert til grad av utviklingshemming og eventuelle tilleggsvansker (Bakken og Sageng, 2016).

En sentral ferdighet innen miljøterapi er kommunikasjon tilpasset den enkelte. For eksempel validering (anerkjennelse) av pasientens ønsker og behov kan gjøres non-verbalt eller ved hjelp av alternativ og supplerende kommunikasjon som bilder eller gjenstander (Charlton & Dykstra, 2011; Bakken et al., 2008). Sammenliknet med neurotypiske personer med psykiske helseproblemer, vil personer med utviklingshemming trenge mer praktisk hjelp, flere profesjonelle hjelpere, samt mindre bruk av krav og press (Bakken et al., 2008). Mer praktisk hjelp gjelder først og fremst oppgaveavlastning hos personer som ikke klarer å gjennomføre oppgaver på grunn av alvorlig psykisk lidelse som psykose, bipolar lidelse eller alvorlig depresjon. Alvorlig funksjonsfall er vanlig i akuttfase ved alvorlig psykisk lidelse. Også praktisk assistanse ved personlig hygiene-oppgaver vil være nødvendig ved lidelsene nevnt foran. Funksjonsfall påvirker både praktiske og kognitive ferdigheter og medfører at samhandlingen med personen preges av at tjenesteyter hjelper mer enn ellers. Forskning viser at funksjonsfall hos mennesker med utviklingshemming og psykisk lidelse avtar når den psykiske helsen blir bedre (Bakken mfl., under utarbeiding, 2023).

Også emosjonell støtte er viktig overfor mennesker med psykisk lidelse (Stuart, 2014). Emosjonell støtte er funnet å være en effektiv samhandlingsferdighet også når pasienten har utviklingshemming og autisme i tillegg til alvorlig psykisk lidelse (Bakken mfl., 2008). Bakken og kolleger fant at emosjonell støtte utløste signifikant flere initiativ hos pasienter med psykose, utviklingshemming og autisme (ibid.). Emosjonell støtte inkluderte samhandlingsferdighetene å bekrefte følelser (validering) og fysisk trøst som å holde i hånden.

Validering er en miljøterapeutisk intervensjon opprinnelig utviklet innen demensomsorg fra 1960-tallet og senere blitt tatt i bruk i psykisk helsearbeid (Vatne og Hoem, 2007). Validering i psykisk helsearbeid kan defineres som en handling hvor terapeuten formidler at det pasienten sier eller gjør gir mening i hens livssituasjon eller her-og-nå-situasjon (Linehan, 1997). Praktisk kan det dreie seg om å gi uttrykk for at for eksempel utfordrende atferd er en del av symptombildet når pasienten er deprimert eller psykotisk. Validering er en tydeliggjøring og en konkret måte å formidle en aksept på, å vise at pasientens emosjonelle tilstand blir forstått og har en reell verdi. Man gyldiggjør pasientens syn og respekterer pasienten som menneske. I en videre forstand handler validering om å anerkjenne den andre som person. Dette kan være en krevende øvelse når pasienten i liten grad kommuniserer med ord grunnet både utviklingshemning og den psykiske tilleggslidelsen.

Forskning viser at en aksepterende og anerkjennende væremåte er bra for mennesker med psykisk lidelse. Omvendt vil kritikk, fiendtlighet og emosjonell overinvolvering hos fagpersoner være uheldig (MacFarlane mfl., 2003). Validering eller validerende samhandling blir slik sett en av bærebjelkene i psykisk helsearbeid (Bakken mfl., 2017).

Kommunikasjonens betydning
Kommunikasjon bygger på gjensidighet. Når fagpersoner kommuniserer med brukere, baseres dialogen på fortløpende observasjoner av hvordan personen har det både med hensyn på følelser og om han eller hun har symptomer på psykisk lidelse. Når personen har både utviklingshemming og psykisk lidelse, er det en utfordring å tilrettelegge for at dialogen opprettholdes. Slik profesjonell kommunikasjon forutsetter at miljøterapeuten evner å tolke sine observasjoner inn i en meningsfull ramme og tilrettelegge samhandlingen for symptomlindring hos personen. Men først og fremst er en relasjon til personen man skal hjelpe en forutsetning. Forskning innen psykiatri gjennom mer enn hundre år viser at relasjonen som oppstår mellom pasient og hjelper er en nødvendig forutsetning for symptomlindring hos pasienten. Kommunikasjon og samhandling påvirker denne relasjonen. Validerende samhandling er derfor også en bærebjelke i relasjonsbygging innen psykisk helsevern (Vatne og Hoem, 2007).

Brukerdeltagelse
Brukerdeltagelse innen psykisk helsearbeid har økt de siste tiårene (Sommerstad mfl., 2021; O’Donnell og Gormley, 2013). Forskningen har gradvis gått fra vesentlig å undersøke symptomreduserende intervensjoner, til å undersøke hva pasientene ønsker (Sommerstad mfl., 2021; Røssberg og Friis, 2004). Brukerdeltagelse er imidlertid lite utforsket når personen har utviklingshemming. Mer forskning på dette området er nødvendig all den tid forskning innen emosjonelt klima (postatmosfæreforskning) peker mot at det er et sammenfall i pasientenes opplevelse av et godt emosjonelt klima og behandlingsresultat (Røssberg og Friis, 2004). I en studie gjennomført i en spesialisert døgnenhet i psykisk helsevern ble 10 pasienter med utviklingshemming og psykisk lidelse dybdeintervjuet mot slutten av oppholdet (Sommerstad mfl., 2021). De 10 pasientene var samstemte i at arbeidsfellesskapet, relasjonen, med miljøterapeutene var det viktigste for å føle seg vel under døgnoppholdet. De snakket om å føle seg trygg og om å bli forstått. Det å kunne påvirke valg av aktiviteter var også viktig for pasientene. En annen norsk studie beskriver hvordan brukere med utviklingshemming opplevde å skrive dagsrapporter sammen med miljøterapeuter i kommunale botjenester (Bakken, 2022). Brukerne var noe skeptiske til å prøve ut samrapportering, men opplevde det som positivt. I ett av de fire bofellesskapene ble samrapportering innført som en del av det faste ukeprogrammet.

Avslutning
Det å kunne akseptere pasientens lidelse og også kunne formidle denne akseptasjonen til pasienter som kommuniserer lite med ord eller bruker en svært personlig kommunikasjonsstil, er vanskelig. Informasjon om kommunikasjonsstil, styrkeområder og generelt hva pasienten liker, er flink til og er opptatt av, er derfor nødvendig å samle inn fra familie og andre nære omsorgspersoner som kjenner vedkommende godt.

Kunnskapsbasert miljøterapi er et begrep som vil få et fastere grep om klinisk praksis jo mer forskning som gjøres i miljøterapeutisk sammenheng. Kunnskap om hvilke miljøterapeutiske intervensjoner som egner til hvilke brukergrupper vil tilføre faget større troverdighet og kanskje også mer arbeid med målsettinger av mer spesifikk karakter. Imidlertid vil bruk begrepet kunnskapsbasert miljøterapi og også klinisk praksis i fremtiden avhenge av at miljøterapeuter forsker på eget fag.

Les også artikkelen som viser til forskning om miljøet og organisatoriske faktorers betydning for miljøterapeutisk arbeid.