Anne Grete Midtbø er kommunikasjonsansvarlig i Signo Vivo. Avdelingen som hun leder, kommunikasjon og kvalitet, har det overordnede ansvaret for dokumentasjon på systemnivå ved Signo Vivo. Hun peker på at dokumentasjon i stor grad handler om å forholde seg til relevante lovverk.

– I forhold til veilederen påhviler det oss som skal gi tjenester til utviklingshemmede, å sikre at vi dokumenterer den jobbe vi gjør, på en forsvarlig måte, forteller Midtbø.

– Først og fremst er det viktig å forankre ansvaret for helhetlig og forsvarlig dokumentasjon på systemnivå. Her har ledere på hvert enkelt nivå en viktig rolle.

- I Signo Vivo hviler journalansvaret på lederen som er nærmest tjenestemottakeren.

Signo Vivo, som er en av sju virksomheter i stiftelsen, og som holder til i Andebu i Vestfold og Telemark fylke, har 17 bofellesskap. Det er lederne for hver av disse enhetene som har journalansvaret.

Opplæring
– Vi gir opplæring i hva journalansvarlig skal følge med på i den elektroniske pasientjournalen, CosDoc, som flere av Signos virksomheter bruker. Alle journalsystemer er tunge å bruke, og vi sørger for at alle klarer det. Det er viktig at alle ansatte får en minimumsopplæring som sikrer at de dokumenterer den daglige tjenesteutøvelsen, sier Midtbø.

Ifølge Beate Lund Beaudoin, rådgiver i fagavdelingen, er en av utfordringene med et journalsystem som CosDoc, at det i utgangspunktet er beregnet for et tjenestetilbud som er mer rettet mot tradisjonelle helsetjenester innen pleie- og omsorgsfeltet.

– I vårt journalsystem må vi sørge for å lage gode og tilpassede tiltaksplaner for at disse skal være anvendelig for miljøterapeutisk arbeid, sier Lund Beaudoin. Hun understreker at det er et godt system, som også sikrer personopplysninger.

– Med tilpassing og opplæring har vi funnet måter hvor det fungerer greit.

God journalføringen handler om opplæring på flere plan. Én ting er selve programvaren, men like viktig er innholdet av det som journalføres og alt som skal dokumenteres. Utover at journalansvarlige får opplæring, inngår også grunnleggende opplæring for alle ansatte. I tillegg er det en ressursperson ved hver avdeling som har ekstra kursing, kompetanse og kunnskap om systemet.

Brukermedvirkning
Solveig Eidsten, rådgiver ved avdeling for kommunikasjon og kvalitet, forteller at opplæring og behov for kompetanse vil være ulikt fra systemansvarlige og journalansvarlige, til de som driver med tilgangsstyring, teamledere og de som til daglig dokumenterer den daglige tjenesteutøvelsen.

– En vikar trenger ikke være like dypt inne i systemet som en teamleder som skal utforme tiltak, lage statistikk, evaluere og skrive møtereferater, bemerker Eidsten.

Opplæring skjer seksjonsvis, delvis fysisk og delvis ved e-læring. På virksomhetens interne nett finnes det brukerveiledninger, videoer og kurs.

Veilederen fra Helsedirektoratet legger i stor grad opp til brukermedvirkning og involvering, og hvordan det skjer i den dokumentasjonen som utføres, er avhengig av funksjonsnivå til tjenestemottaker. Lund Beaudoin trekker frem at noen brukere er opptatt av sin journal og hva som skrives inn. Hun har vært med på at brukere gjerne vil sitte ved siden når noe føres inn i journalen. På den annen side er det brukere som ikke har forutsetninger til å medvirke.

Når brukerne ønsker å være involvert i for eksempel utforming av tiltaksplanen, brukes blant annet verktøyet SymWriter, som lager oversikter i bildeform og er mer tilpasset den enkeltes behov og forståelse.

– En annen måte å få til samhandling er med penn og papir. Jeg har jobbet med en bruker der vi rett og slett laget en trapp, der sertifikat var målet. Og så tegnet vi inn alle trinnene for å komme dit, forteller Lund Beaudoin.

– Det er så mange metoder. De må tilpasses den enkelte og hva han eller hun liker, og hva bruker forstår.

Evaluering
Rundt hver bruker er det opprettet en samhandlingsgruppe. Den foretar en årlig evaluering av tilbudet til brukeren. Der inviteres hjemkommunen til å være med, verger og representanter for arbeidstilbud, voksenopplæring og bolig. Noen ganger er også brukeren selv med.

Samtidig foregår det en kontinuerlig evaluering av tiltak og tilbud, for eksempel på de faste fagmøtene og teammøtene i bolig. Noen kommuner som Signo samarbeider med, ønsker kvartalsrapporter. Utover det kan det være andre typer av evalueringsmøter for eksempel hvis det skjer et samarbeid med spesialisthelsetjenesten eller andre eksterne faginstanser.