Sauda er en liten kommune i Ryfylket. Den er den nordligste kommunen i Rogaland. Med bare i overkant av 4500 innbyggere, er ressursene til helse- og sosialetaten begrenset.

Jill Merete Bergsbakk, leder psykisk helse og rus i Sauda, forteller at kommunen tidligere hadde tjenestemottaker som det var vanskelig å sørge for god og tilpasset oppfølging av. Personen ble diagnostisert med utviklingshemming i voksen alder og har i tillegg en alvorlig ruslidelse. I dag er personen flyttet til Haugesund der hen får oppfølging av ACT (aktivt oppsøkende behandlingsteam).

–Jeg opplever at Haugesund har støtt på de samme utfordringene som oss. Det går blant annet på at bruker har gjort seg veldig utilgjengelig og at det har vært utfordrende å få tak i personen regelmessig for å kunne gi god oppfølging, forteller Bergsbakk.

Henvist til ACT
Det har vært jevnlig kontakt mellom tjenesten i Sauda og ACT-teamet i Haugesand som en følge av at tjenestemottakeren har flyttet frem og tilbake. Flyttingen har gjort det vanskelig å overføre tjenestene fra Sauda til Haugesund.

– Vi har ikke klart å bygge opp tilstrekkelige rammer med poliklinisk oppfølging, verken fra kommunen eller spesialisthelsetjenesten.

Brukeren har hatt gjentatte kommunale boliger i Sauda og oppfølging av det kommunale RoP-teamet i flere år. Vedkommende kan flytte ut på dagen, levere nøkler, endre folkeregistrert adresse, og flytte til Haugesund, for deretter å flytte tilbake igjen.

Også i Haugesund har personen fått kommunal bolig. Det ble oppnevnt en frivillig og personlig verge. Mønsteret, ifølge Bergsbakk, er at brukeren unndrar seg helsehjelp.

ACT-teamet har prøvd å følge brukeren opp, mens hjemmesykepleien har prøvd å gjennomføre medisinering. Når ACT-teamet i Haugesund ikke har fått kontakt, har de henvendt seg til Sauda som da har koplet seg på for observering av bruker – om det har vært mulig.

Vanskelig å gi nødvendig hjelp
Hun understreker at selv om det har vært vanskelig å få på plass en god oppfølging av brukeren, har samarbeidet mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten vært god. Noe av det som har vært vurdert er å bruke paragraf ni for å forsøke få bruker inn i en tilrettelagt bolig i større grad enn det Sauda kan få til med en kommunal bolig og frivillig RoP-tjeneste.

– Vi opplevde at det var så destruktivt og så farlig det livet vedkommende lever – i tillegg til at vi hadde så store utfordringer med å ivareta personen i kommunale boliger. Men vi ser at det å komme i posisjon, enten med frivillig forvaltning, vergemål, oppfølging av ACT eller hjemmetjeneste, er vanskelig, sier Bergsbakk.

– Vi opplever at det ikke er mulig å klare polikliniske oppfølginger, til tross for at en driver oppsøkende arbeid og både har bolig og økonomistyring, egentlig har alt på plass, så lenge det er frivillig. Vi klarer ikke å gi de mest alvorlige syke den hjelpen de trenger.

Må tas på sparket
Mona Kristin Steine, ergoterapeut i ACT i Helse Fonna, forteller at i forhold til pasienter som den Bergsbakk henviser til, det vil si med utfordringer med utviklingshemming, alvorlige sinnslidelser og rus, så følges de ambulant. Det skyldes primært rusutfordringer og det som Bergsbakk peker på spesielt gjelder for denne brukeren, at hen periodevis er mye fraværende og vanskelig å få tak i.

– Bare de siste ukene har vi besøkt brukeren hver dag. Vi må sikre både medikasjon og at vedkommende får i seg litt næring og har sosial kontakt. Det er vergen som gir oss beskjed fordi personen har valgt ikke å ha telefon, forklarer Steine som understreket at teamet har et bra samarbeid med vergen.

Også Steine trekker frem at det har vært god kontakt med Sauda kommune og pårørende, og bekrefter at tjenestemottakeren fikk flytte til Haugesund for å kunne motta tett og ambulerende oppfølging. I Haugesund har tjenestemottakeren en bolig i en kommunal boligenhet med en tilknyttet base. Det er søkt om økt bistand fra kommune ut fra basen.

– Ettersom vedkommende er så vanskelig å nå, må alle som følger personen jobbe ambulant og vi må ta det litt på sparket når vi oppnår kontakt, sier Steine.

 Langsiktig relasjonsarbeid gir resultater
Til tross for at hen er vanskelig å få tak på, har ACT i en lengre periode klart å gi brukeren faste samtaler med teamets psykolog. Det er noe hen har ønsket selv. Ellers har oppfølging fra ACT i stor grad gått på det praktiske som penger og pengebruk, sørge for at hen får mat og drikke – og noen ganger bli med på kafé.

– Vi prøver å dekke brukerens primærbehov og noe veiledning for eksempel om egenhygiene og hvordan håndtere aktiviteter i dagliglivet.

Kornelie Rossebø Sætre, psykiatrisk sykepleier og leder for FACT – fleksibelt aktivt oppsøkende behandlingsteam – i Helse Fonna, skyter inn at nå får faktisk teamet kontakt med personen. Men det som har vært utfordringen før brukeren ble henvist til teamet, var at det den gang bare var Haugesund som hadde ACT. Det var først etter flere runder i bostedskommunen og andre kommuner at hen ble anbefalt ACT i Haugesund.

– Tjenestemottakeren var veldig avventende og hadde ikke noe ønske om å være i ACT. Det ble gjort en risikovurdering rundt rusbruken i kombinasjon av liten forståelse av hva som skjer rundt personen, samt en alvorlig sinnslidelse, forteller Sætre.

– Det å klare å få til å bygge en relasjon har tatt neste tre år. Opp i det hele har det vært flytting frem og tilbake. Samarbeidet med personens tidligere bostedskommune og deres erfaring og kunnskap rundt pasientens situasjon og fungering har vært helt avgjørende. Også det at personen har en personlig og økonomisk verge har vært helt avgjørende med tanke på å søke bolig.

Trenger oppfølging
Sætre ser at en i tilnærmingen ikke har hatt nok kunnskap om utviklingshemming og i starten la for lite vekt på evnenivå. Først da en begynte å drøfte med PPU, ble funksjonshemmingen for alvor trukket frem i lyset. Da ble det utarbeidet planer i forhold til tilnærming og hva som må til for at en skulle ramme pasienten enda bedre inn.

– Den eneste måten virkelig å kunne ramme bedre inn denne pasienten er ved at vedkommende blir fratatt rettslig handleevne for å kunne ivareta, trygge og redusere rusbruken i hjemmet. Men det har vi fått avslag for av statsforvalter, sier Sætre.

– Det er ikke lett å se hvordan det skal fungere uten en fratakelse av rettslig handleevne all den tiden pasient ikke evner å se at hen utsetter seg selv for farer og har behov for mye større beskyttelse. Når vedkommende har vært innlagt – uten rus – fungerer pasienten mye bedre.

Sætre, som var selv teamleder for ACT i Helse Fonna fra 2015 til 2020, erfarer at det eneste som har fungert overfor denne pasienten, er ACT og en praktisk tilnærming. Spesielt kjøring har vist seg å være en innfallsport.

– Uten ACT vil denne gruppe pasienter ha vært innlagt, og det ville ha vært mye mer bruk av institusjon. Dette er ensomme og svært syke personer som virkelig trenger noen som bryr seg og følger med.

Samler kompetanse
ACT er ikke styrt av vedtak på samme måte som kommunale tjenester. Det betyr blant annet at tilbudet ikke faller bort om en pasient ikke møter opp. Det er dessuten oppsøkende, det vil si at teamet kan møte opp hjemme, hos foreldre, hos en kjæreste eller utenfor butikken om så er nødvendig. Mona Kristin Steine trekker også frem at det at teamet er veldig pågående, er et viktig moment for suksessen til ACT.

– Det er mye motivasjonsarbeid. Grunnen til at de blir henvist til oss er at de har falt ut av poliklinisk behandling. Og det har vært en stor bekymring, sier Steine.

Sætre skyter inn at ACT nettopp er et team. Det betyr at en har alt tilgjengelig, enten det er psykolog, psykiater, ergoterapeut, spesialsykepleier, vernepleier eller erfaringskonsulent. Teamet har koordinerende ansvar og oversikt over alt som skjer av behandling og oppfølging. Hun understreker også at dette er et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene.