Innledningsvis må det presiseres at det ikke gjelder særlige lovbestemmelser for personer med utviklingshemming som får psykiske vansker. Det er derfor de alminnelige reglene i helselovene som kommer til anvendelse. For pasient og bruker er rettighetene fastlagt gjennom bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven, mens de offentlige pliktene er fastlagt i henholdsvis spesialisthelsetjenesteloven for de statlige tjenestene og i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven) for de kommunale tjenestene. Det eneste unntaket er de særlige reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 som i visse situasjoner åpner for å kunne vedta og gjennomføre omsorgs- og behandlingstiltak med tvang. Dette gjelder bare dersom dette er nødvendig for å sikre mot skadepåføring eller nødvendig for å dekke brukerens eller pasientens grunnleggende behov for mat og drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet. Det finnes også mulighet for tvangsinnleggelse og tvangsbehandling i psykisk helsevernloven, men det er sjelden denne loven kommer til anvendelse overfor personer med utviklingshemning.

Skrevet av: Aslak Syse, professor emeritus, Institutt for offentlig rett, Universitetet i Oslo. Datert 20. mars 2020.

Rettigheter og behov
Rettsstillingen til personer med psykiske vansker avhenger av om de har et pågående tjenestetilbud i psykisk helsevern, dvs. den statlige spesialisthelsetjenesten. Da reguleres behandlingen av deres psykiske vansker av bestemmelsene i psykisk helsevernloven (lov 2. juli 1999 nr. 62), og dette gjelder enten tilbudet er frivillig eller etter tvangsreglene.

Om dette ikke er tilfellet, vil rettsstillingen stort sett være regulert av bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven (lov 2. juli 1999 nr. 63) og helse- og omsorgstjenesteloven (lov 24. juni 2011 nr. 30). I det videre vil disse lovene bli forkortet henholdsvis phvl., pbrl. og hol.

Individuelle rettigheter kan være et nødvendig virkemiddel for å sikre at borgerne får dekket grunnleggende behov på ulike livsområder. Dette gjelder framfor alt tilførsel av ressurser i form av helsetjenester, omsorgstjenester og andre sosiale tjenester, grunnleggende opplæring og nødvendig økonomisk understøttelse. Slike ytelser kan utmåles enten likt for alle i en rettighetsposisjon eller ut fra en individuell behovsvurdering. Det siste er den vanlige måten å tildele helse- og omsorgstjenester på. Oftest krever dette at det må foretas skjønnsmessige vurderinger basert på et helse- og omsorgsfaglig grunnlag.

Enkelte rettighetsbestemmelser, som retten til helse- og omsorgstjenester, skal avhjelpe virkningene av forbigående eller mer varige sykdommer, skader, fysiske, kognitive eller psykiske funksjonsnedsettelser, eller eventuelle funksjonsnedsettelser ved normale aldringsprosesser. De kan også motvirke en diskriminering på grunnlag av nedsatt funksjonsevne, noe som er lovfestet i likestilling- og diskrimineringsloven (lov 16. juni 2017 nr. 51)

Slike behovstilpassede tjenester kommer i tillegg til helsetjenester som blir alle til del, for eksempel oppfølging før og etter barnefødsel, helsestasjonsvirksomhet med vaksinasjonsprogram til alle, skolehelsetjeneste, oppfølging hos fastlege mv. Også disse rettighetene er lovfestet som «nødvendige helse- og omsorgstjenester» i pbrl. § 2-1a, og skal ses i sammenheng med hva kommunen plikter å yte for å oppfylle retten til slike nødvendige tjenester etter bestemmelsen om «skal»-tjenester i hol. § 3-2.

Menneskerettigheter
Det finnes viktige folkerettslige traktater og tekster av betydning for reguleringen av tjenestetilbudet til personer med psykiske vansker. De viktigste menneskerettskonvensjonene som Norge er bundet av, er inntatt i en egen lov om menneskerettigheter (lov 21. mai 1999 nr. 30). Den europeiske menneskerettighetskonvensjon (EMK) av 1950 er av stor betydning; det gjelder særlig artikkel 3 (forbud mot umenneskelig og nedverdigende behandling), artikkel 5 (enhvers rett til personlig frihet og sikkerhet), artikkel 6 (krav til mulighet for domstolsprøving ved administrativ frihetsberøving og andre inngrep i borgernes rettigheter) og artikkel 8 (retten til privatliv). Det finnes også viktige bestemmelser i FN-konvensjonen om sivile og politiske rettigheter av 1966; det gjelder særlig artikkel 7 (forbud mot forsøk og eksperimentering på pasienter), artikkel 9 (krav til mulighet for domstolsprøving) og artikkel 10 (krav til verdig behandling av alle tvangsinnlagte).

Etter FN-konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter artikkel 12 skal staten anerkjenne «retten for enhver til å ha den høyest oppnåelige helsestandard både i fysisk og psykisk henseende». FNs barnekonvensjon av 1989 fastslår i artikkel 24 at alle barn har rett til å få «den best mulige medisinske behandling og hjelp til å komme seg etter sykdom», en rett som supplerer det grunnleggende prinsippet i artikkel 3 om at offentlige tiltak og inngrep skal sikre hensynet til «barnets beste».

Dersom norske regler eller tjenestetilbud er i strid med rettigheter og friheter sikret ved de her nevnte menneskerettighetsbestemmelsene, skal rettigheter og friheter sikret i konvensjonene gå foran («ha forrang foran») de norskgitte lovreglene. Dette er lovfestet i menneskerettsloven § 3.

FN- konvensjonen om rettigheter for mennesker med nedsatt funksjonsevne fra 2006 (KFR, ble ratifisert av Norge i 2013. KFR har ikke en tilsvarende sterk stilling i norsk rett idet den ikke er inkorporert i menneskerettsloven § 2 slik konvensjonene nevnt ovenfor er. Men Norge er folkerettslig forpliktet etter konvensjonen som etter sitt formål (artikkel 1) skal «fremme, verne om og sikre mennesker med nedsatt funksjonsevne full og likeverdig rett til å nyte alle menneskerettigheter og grunnleggende friheter, og å fremme respekten for deres iboende verdighet». Artikkel 25 (helse) fastslår at staten skal sikre at mennesker med nedsatt funksjonsevne får tilgang til helsetjenester på lik linje med andre. 

Grunnlovensendringene i 2014
I 2014 ble Grunnloven vesentlig omskrevet ved at alle bestemmelsene ble gitt en mer moderne språkdrakt på bokmål, samtidig som det ble vedtatt en offisiell nynorsk tekst. Samtidig ble det gitt et eget kapittel om menneskerettigheter (kapittel E, fra § 92 til §113). I dette menneskerettskapitlet gjentas – og presiseres – for en stor del de bestemmelsene som er nevnt ovenfor og som er regelfestet i menneskerettskonvensjoner Norge har ratifisert, dvs. gjort gjeldende for Norge. I tillegg ble for eksempel retten til grunnleggende opplæring grunnlovfestet, mens en tilsvarende grunnlovsbestemmelse om rett til nødvendig helsehjelp ikke fikk tilstrekkelig flertall til å bli vedtatt.

Gjennom grunnlovsendringene er borgernes rettslige stilling overfor myndighetene styrket. Her kan nevnes Grunnloven § 98 om at «Alle er like for loven. Intet menneske må utsettes for usaklig eller uforholdsmessig forskjellsbehandling.» Likeledes er det nå fastslått i Grunnloven § 113 at «Myndighetenes inngrep overfor den enkelte må ha grunnlag i lov.»

Kommunens plikter er grunnleggende
Statens viktige forpliktelser etter menneskerettighetene – og etter norske rettsregler til sikring av personer i «usatte situasjoner» – er ofte delegert til kommunene. De er ansvarlige for det grunnleggende tilbudet av tjenester til sine innbyggere. I utgangspunktet har kommunen frihet til å utforme tjenestetilbud etter egne politiske vurderinger. Dette er prinsippet om det kommunale selvstyret som ble grunnlovsfestet i 2016 på denne måten: «Innbyggerne har rett til å styre lokale anliggender gjennom lokale folkevalgte organer.» På kort sikt har denne grunnlovsfestingen av det kommunale folkestyret neppe noen stor betydning for hvordan kommunene fungerer som offentlige demokratiske beslutningsorganer og som tjenesteytere.

Det kommunale selvstyret er imidlertid bare et utgangspunkt. Kommunen står ikke fritt til å utforme tilbudet til den enkelte tjenestemottaker ut fra egne ønsker og prioriteringer. Den er bundet av plikter som kan følge direkte av tjenestelovgivningen eller ved at borgerne gjennom pasient- og brukerrettighetsloven er gitt individuelle rettigheter som må oppfylles. Kommunen kan også være bundet av retningslinjer og føringer som gis av Helse- og omsorgsdepartementet, av Helsedirektoratet og tilsynsmyndighetene.

Mange statlige støtteordninger til kommunesektoren oppstiller krav til hvordan kommunens hjelpetiltak og tjenestetilbud skal utformes for å kvalifisere for støtte. Slik begrenses det kommunale selvstyret. Når klagesaker over tjenestetilbudet stort sett skal avgjøres av Fylkesmannen, vil også klagereglene kunne gripe inn i kommunens utforming av den enkeltes tjenestetilbud. Dette gjelder der Fylkesmannen overprøver kommunens vedtak og gir et utvidet tjenestetilbud.

Enhver person har, etter pbrl. § 2-1a, krav på «nødvendige helse- og omsorgstjenester» fra kommunen. Dette gjelder uavhengig av om det er den kognitive funksjonsnedsettelsen som gir opphavet til behovet, om det er den psykiske lidelsen som krever tilpassede helsetjenester, eller om det er begge deler. Kommunens tjenestetilbud må utformes slik at det oppfyller det grunnleggende kravet til forsvarlighet i hol. § 4-1. Bestemmelsen fastslår at kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:

• a) den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud
• b) den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud,
• c) helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og
• d) tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene.

Disse pliktene som gjelder for utformingen av tjenestetilbudet til den enkelte, har stått uendret fra loven ble vedtatt av Stortinget i 2011. Den enkeltes tjenestetilbud skal videre saksbehandles og utformes som enkeltvedtak fordi disse stort sett vil ha en varighet ut over fjorten dager og innbefatte ulike hjelpeformer som er nedfelt i § 3-2 første ledd nr. 1 til 7, jf. pbrl. § 2-7. Dette skal sikre en forsvarlig saksbehandling der brukeren og pasienten skal høres. I tillegg skal det for pasienter med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester utarbeides individuell plan, jf. pbrl. § 2-5.

Hvordan kommunen og spesialisthelsetjenesten skal samarbeide om planen, og hvordan pasient og pårørende skal trekkes inn i planarbeidet, er nærmere nedfelt i egen forskrift.[1] Pasienten og vedkommendes representant er gitt klagerett på vedtaket og helse- og omsorgstjenester etter pbrl. § 7-6. Klagen skal behandles av Fylkesmannen om ikke kommunen selv omgjør vedtaket i tråd med pasientens ønsker.

Det er vanskelig å gå nærmere inn på de ulike elementene som kan inngå i et bredt og koordinert kommunalt hjelpetilbud. Det kan bestå av alminnelige omsorgstiltak, og disse kan være supplert med ulike typer helsetjenester for blant annet å lindre psykiske symptomer hos mottakeren, ettersom det er psykiske lidelser det her er snakk om. Så lenge ikke pasienten motsetter seg de aktuelle tiltakene, kan de iverksettes uten bruk av tvang og dermed etter hovedreglene i helselovginingen. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, kan helsetjenester like fullt gis etter bestemmelsene i pbrl. § 4-6.

Er det aktuelt med tvangstiltak, dvs. at pasienten motsetter seg tjenestetilbud som oppfattes som både forsvarlige og nødvendige, oppstår særlige rettslige problemer. Behov for tvangsinngrep vedrørende daglig tjenesteutføring og av nødhjelpskarakter må vurderes etter reglene i hol. kapittel 9. Slike tiltak skal utformes av kommunen og må godkjennes av Fylkesmannen før de kan iverksettes. Om det er somatiske helsetjenester som skal gis, vil tvang kunne anvendes etter reglene i pbrl. kapittel 4A. Om det er aktuelt å iverksette tvangstiltak for å behandle den psykiske lidelsen, er det reglene i psykisk helsevernloven som kommer til anvendelse.

Autonomi og selvbestemmelsesrett
Respekten for den personlige integritet og retten til selvbestemmelse er sentrale verdier i vår kulturkrets. De kan i dag forankres i menneskerettskonvensjonene nevnt ovenfor. Retten til å bestemme over seg selv kalles for autonomi (selvbestemmelsesrett), mens retten til å øve innflytelse på avgjørelser om seg selv betegnes som medbestemmelsesrett. Både autonomi og medbestemmelsesrett anerkjennes i utgangspunktet for alle mennesker. Her er det ikke noe unntak for personer med utviklingshemning, demens eller andre tilstander som er medisinsk vurdert som vanskelig forenlig med å kunne ta gode beslutninger over eget liv. Dette framgår uttrykkelig i KFR artikkel 12.

Selvbestemmelsesretten er en grunnleggende forutsetning for menneskets frihet. Autonomihensynet er uttrykk for en overordnet verdi og for menneskerettigheter som retten til frihet og sikkerhet og retten til familieliv

Personer som er fylt 16 år, kan selv bestemme hva slags helse- og omsorgstjenester de ønsker å motta, så sant det ikke gjelder særlige lovbestemmelser som setter en høyere aldersgrense. Pasientens samtykke er ikke påkrevet i helt klare nødhjelpstilfeller, dvs. når helsehjelpen framstår som «påtrengende nødvendig». Dette er regelfestet i helsepersonelloven § 7. Da kan helsehjelp gis uavhengig av pasientens samtykke og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.

For mindreårige under 16 år er det foreldrene som stort sett tar avgjørelsen om helsehjelp av ulik karakter, dvs. at foreldrene kan samtykke til at helsehjelp blir gitt. For ungdom med utviklingshemming og uten samtykkekompetanse gjelder tilsvarende fram til vedkommende fyller 18 år. Disse aldersgrensene går fram av henholdsvis pbrl. § 4-3 og § 4-4. Foreldrenes bestemmelsesrett gjelder også for tjenester som barnet/ungdommen motsetter seg, men ikke for omsorgstiltak som faller inn under tvangsdefinisjonen i hol. § 9-2. Da må det fattes vedtak etter hol. kapittel 9 for å kunne gjennomføre tvungne omsorgstiltak.

Medvirkning og medbestemmelse
Om pasienten eller brukeren ikke selv har beslutningsevne (samtykkekompetanse), har vedkommende uansett rett til å medvirke ved avgjørelser som tas av helse- og omsorgstjenesten. Dette er regelfestet i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 som lovfester både rett til informasjon og til å medvirke.

I Nav-loven fra 2006 § 6 heter det at loven skal sørge for at «representanter for brukerne får mulighet til å uttale seg i forbindelse med planlegging, gjennomføring og evaluering av etatens tjenester». Her lovfestes brukermedvirkning på systemnivå. Se også i hol. § 3-10 om pasienters og brukeres innflytelse og samarbeid med frivillige organisasjoner.

I tillegg gir pbrl. § 3-1 en individuell rett til medvirkning (medbestemmelsesrett) for pasient eller bruker, og eventuelt for vedkommendes nærmeste pårørende. Dette er en viktig bestemmelse som gjelder generelt i helse- og omsorgstjenesten. Bestemmelsen innledes på denne måten: «Pasient eller bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester.» Videre har pasient eller bruker rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige tjenesteformer og undersøkelses- og behandlingsmetoder. Det understrekes at medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, skal gis informasjon og høres. Det skal legges vekt på hva barnet mener, i samsvar med barnets alder og modenhet.

Det er også presisert følgende viktige pliktregel: «Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient eller bruker. Det skal legges stor vekt på hva pasienten eller brukeren mener ved utforming av tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenesteloven».

Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten.

Behandling med hjemmel i psykisk helsevernloven
Dersom de psykiske plagene og symptomene er så alvorlige at det tilsier spesialistundersøkelser, skal pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten som avgjør om det er behov for – og om pasienten har rett til – nødvendige spesialisthelsetjenester. Rettighetsbestemmelsen og regler om at det skal settes frist for undersøkelse og seneste behandlingsstart, står i pbrl. § 2-1b. Henvisningen vil stort sett gå fra pasientens fastlege.

For personer som gis tilbud i spesialisthelsetjenesten, gjelder psykisk helsevernloven for opphold på behandlingsinstitusjon. Loven regulerer som tidligere nevnt både psykisk helsevern som kan vedtas uten pasientens samtykke, og frivillige innleggelser. For frivillige innleggelser oppstiller loven i utgangspunktet et vilkår om at pasienten må ha samtykkekompetanse for å kunne bli mottatt til frivillig innleggelse i institusjon under psykisk helsevern.

Loven har regler som gir foreldre rett til å samtykke på vegne av mindreårige, dvs. under 16 år etter psykisk helsevernlovens regler. Nærmeste pårørende har rett til å uttale seg om hensiktsmessigheten av frivillige tiltak for pasienter som mangler samtykkekompetanse og ikke motsetter seg behandlingen. Dette framgår av medvirkningsbestemmelsen i pbrl. § 3-1. Pasienter kan også – etter phvl. § 2 2 – samtykke til å være underlagt reglene for tvungent psykisk helsevern i inntil tre uker etter innleggelsen. Det er således gråsoner mellom de klare tvangsinnleggelsene og de klart frivillige innleggelsene.

Det er gitt viktige bestemmelser om kontroll og tilsyn i loven. Disse oppgavene er, ved den enkelte institusjonen, lagt til en egen kontrollkommisjon. Nærmere regler om disse kommisjonenes sammensetning og virkeområde, saksbehandling med mer, står i phvl. kapittel 6. Fordi frihetsberøvelse er et særlig inngripende tiltak i personers grunnleggende rettigheter, er det behov for særlige og tillitsvekkende rettssikkerhetsgarantier. Dette er også nødvendig for å oppfylle sentrale menneskerettighetskrav, se ovenfor.

Koordinerte og helhetlige tjenester
Samhandlingsreformen tok sikte på at overgangen mellom et tilbud i kommunen og et behandlingstiltak i spesialisthelsetjenesten skulle gå «sømløst» og være preget av samarbeid på tvers av forvaltningsnivåer og beslutningsorganer. Bakgrunnen for samhandlingsreformen var ønsket om å forebygge fysiske og psykiske plager dersom dette er mulig. I størst mulig grad skal pasienten tas hånd om av den kommunale helse- og omsorgstjenesten som skal ha tilstrekkelig faglig kompetanse til å imøtekomme kommunens innbyggeres rett til tjenester. I hol. § 3-1 er det fastslått at kommunens «ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne». Videre innebærer dette ansvaret en plikt for kommunen til å «planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift». Men når pasientens plager tilsier dette, skal pasienten undersøkes og gis tilbud i spesialisthelsetjenesten.

Av den grunn skal kommunen oppnevne koordinator for personer med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester. Dette framgår av hol. § 7-2. Der heter det videre: «Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.»

Habiliteringstjenesten som er etablert i mange helseforetak, har ofte et særlig ansvar for personer med utviklingshemming. Det er gitt klare føringer for at kommunens helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten skal samarbeide om habiliteringsoppgavene. Dette er tydeliggjort i den førnevnte forskriften fra 2011 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Forskriften regulerer i egne kapitler kommunens oppgaver og forpliktelser i habiliteringsarbeidet, spesialisthelsetjenestens tilsvarende forpliktelser, arbeidet med oppnevning av koordinatorer og reglene for arbeidet med – og innholdet i – individuell plan. Det er utgitt prioriteringsveiledere for spesialisthelsetjenestens vurdering av behovet for habilitering og frister for igangsetting, dette er tilfellet for både voksen- og for barnehabilitering. Det er likeledes utarbeidet en veileder for grenseoppgangen mellom kommunale og statlige oppgaver i habiliteringsarbeidet, og en nasjonal veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov.

Finnes det kvalifisert helsehjelp?
Et stort og viktig spørsmål er om det finnes tilstrekkelig utbygde tjenestetilbud for personer med utviklingshemming og samtidig psykiske plager av alvorlig karakter. Dette er et medisinskfaglig spørsmål, og i den grad adekvate behandlingstilbud ikke foreligger eller er planlagt utbygd, er dette også et politisk spørsmål.

Lovreglene tilsier som nevnt at alle personer – og alle pasientgrupper – skal motta et koordinert og faglig forsvarlig tjenestetilbud, både fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten og fra den statlige spesialisthelsetjenesten.