Innledning
Helsedirektoratet gir Statsforvalteren i oppdrag å følge med på og bidra til at gjeldene regler og statlige føringer blir fulgt opp i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Oppdrag knyttet til oppfølging av Samhandlingsreformen er sentral. Statsforvalterne har gjennom Statens helsetilsyn også ansvar for å overvåke og kontrollere helse- og omsorgstjenesten. Dette gjøres gjennom områdeovervåkning, tilsyn og klagesaksbehandling. Statsforvalterne gir også generelle råd og veiledning, og har et særskilt ansvar for å prioritere sårbare grupper og den individuelle rettsikkerhet. En av de sentrale oppgavene de har overfor mennesker med utviklingshemming er overprøving av kommunenes vedtak om bruk av tvang og oppfølging av disse gjennom stedlige tilsyn. I tilknytning til dette arbeidet følger også kursvirksomhet, veiledning og rådgivning. Statsforvalterne har også ansvar for vergemål.

Overordnede føringer
Målet med samhandlingsreformen er å forebygge mer, behandle tidligere og samhandle bedre. Det sentrale er at pasienter og brukere skal få tidlig og god hjelp når de trenger det nærmest der de bor. Målet er rett behandling, til rett tid, på rett sted, og gjennom et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud. Tilbudet i kommunen skal bli bredere og det skal bli lettere å få helsehjelp lokalt.  Det er laget samarbeidsavtaler mellom spesialisthelsetjenestene og kommunene for å bidra til at pasienter og brukere opplever helhetlige og sammenhengende helsetjenester.

Kommunenes ansvar
Kommunene har en plikt til å gi et forsvarlig tjenestetilbud jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang. Kommunene har stor grad av valgfrihet innenfor det kommunale selvstyret og velger selv hvordan de organiserer tjenestetilbud til mennesker med utviklingshemming så fremt de tjenestene de tilbyr er forsvarlige. Kommunene har også en plikt til å sikre brukermedvirkning, både på systemnivå og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester overfor enkelt personer. Det er imidlertid svært viktig at kommunene sørger for at de nærmeste hjelperne har tilstrekkelig kunnskap til å kunne avdekke psykiske og somatiske plager og vite når fastlegen må kontaktes. Videre er det viktig at kommunene sikrer kompetanse hos de ansatte, slik at de kan legge til rette for å forebygge psykiske og somatiske plager hos mennesker med utviklingshemming. Kommunene har også en plikt til å begrense og forebygge bruk av tvang jf. kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven, og iverksette tiltak med bruk av tvang overfor enkelte mennesker med utviklingshemming dersom de utsetter seg selv eller andre for «vesentlig skade». Det er et hovedvilkår at andre løsninger er prøvd før tvangstiltak iverksettes, hvorav krav til utredning og behandling av psykiske lidelser.

Familie og pårørende kan gi svært viktig informasjon og deres bekymringer må tas på alvor dersom de er bekymret for brukerens psykiske og somatiske helse. Dersom pasienter mener at de ikke får tilbud om forsvarlige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, kan pasienten eller dennes representant klage på avgjørelsen til Statsforvalteren jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2. Klagen skal sendes til den instansen i kommunen som har truffet avgjørelsen eller vedtaket.

Spesialisthelsetjenestens ansvar
De regionale helseforetakene skal tilby spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon til mennesker som har behov for helsetjenester. Helsetjenestene som tilbys eller ytes, skal være forsvarlige jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Det er de distriktspsykiatriske sentrene (DPS) som har hovedansvar for tilbudet innen psykisk helsevern for voksne. Tilbudet består i akutt- og krisetjenester, spesialisert utredning og behandling. DPS´ene skal ha et tett samarbeid med kommunene og øvrig spesialisthelsetjeneste, bistå kommunene med råd og veiledning og ivareta kontinuiteten innad i spesialisthelsetjenesten.

Habiliteringstjenesten har ofte en funksjon som «døråpner» inn i spesialisthelsetjenesten for mennesker med utviklingshemming og er ofte inne tidlig i livet til mennesker med utviklingshemming gjennom utredning og diagnostisering. 

Spesialisthelsetjenesten, i hovedsak Habiliteringstjenesten, har også en plikt (etter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-9) til å bistå kommunene ved utarbeidelse av vedtak om bruk av tvang og gjennomføring av tvangstiltak. Våre erfaringer er at spesialisthelsetjenesten ofte gir bistand for å diagnostisere og behandle pasienter med utviklingshemming,når de bistår kommunene i vurdering av behovet for bruk av tvangstiltak.

Dersom pasienten eller dennes representant mener at de ikke får tilbud om nødvendig og forsvarlig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten,kan avgjørelsene påklages jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2. Klagen skal sendes til den instansen i spesialisthelsetjenesten som har truffet avgjørelsen eller vedtaket.

Statsforvalterens tilsynsrolle
Statens helsetilsyn har det overordnende faglige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i landets kommuner og skal utøve myndighet i samsvar med lover og forskrifter.  Etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten skal Statsforvalteren føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket, med alt helsepersonell og annet personell som yter helse- og omsorgstjenester. Formålet med statlig tilsyn er å identifisere uønskede hendelser, bidra til å stanse pågående uforsvarlig virksomhet, veilede og fremme læring. Det overordnede målet er å sikre kvaliteten på tjenestene og fremme tilliten til helse- og omsorgstjenestene.

Statsforvalteren følger opp helse- og omsorgstjenestene gjennom hendelsesbaserte tilsynssaker hvor vi avgjør om helsetjenesten eller helsepersonell har brutt plikter i helselovgivningen i tilfeller hvor det er gitt helsehjelp.  Vi vurderer både om det enkelte helsepersonells utførelse har vært forsvarlig jf. helsepersonelloven § 4 og hvordan virksomheten er organisert for at helsepersonellet skal kunne overholde pliktene om forsvarlig helsehjelp jf. helsepersonelloven § 16, helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. På bakgrunn av informasjon Statsforvalteren får, vurderes det om det er grunnlag for å undersøke forholdene gjennom tilsyn. Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 kan pasienter, brukere eller andre som mener de ikke har fått forsvarlig og omsorgsfull hjelp, be Statsforvalteren om å vurdere hendelsen som en tilsynssak. Terskelen for å igangsette tilsyn skal være lav.

Videre gjennomfører Statsforvalteren årlige landsomfattende systemrevisjoner på spesielt utvalgte temaer valgt av Statens helsetilsyn og egeninitierte tilsyn basert på en risiko- og sårbarhetsanalyse i eget fylke. Det gjennomføres også stedlige tilsyn, spesielt knyttet opp mot bruk av tvang overfor personer med utviklingshemming og tilsynsmøter der dette vurderes som hensiktsmessig. Statsforvalteren har et områdeovervåkningsperspektiv og følger med på det som skjer i fylket.

Statsforvalterens hovedinntrykk er at de fleste fastleger følger opp pasienter med utviklingshemming og at de henviser videre ved behov, mens andre ikke har tilstrekkelige kunnskap om mennesker med utviklingshemming og psykiske lidelser. Erfaringer viser imidlertid at henvisningene kan ta lang tid og at fastlegene dessverre får mangelfulle opplysninger om pasienter med utviklingshemming. Det landsomfattende tilsynet i 2016 viste at journalføringen og dokumentasjonen rundt den enkelte pasient ofte er mangelfull ute i mange av landets kommuner. Det er også dessverre eksempler på fastleger som ikke gjennomfører kliniske undersøkelser av pasienter med utviklingshemming før de foreskriver medikamenter. 

Statsforvalteren har ulike erfaringer med hvor tilgjengelig og samordnet helsehjelpen som gis fra spesialisthelsetjenesten er. I noen fylker fungerer samarbeidet mellom Habiliteringstjenestene og DPS’ene godt og det blir avklart hvem som skal gi tilbud om helsehjelpen, mens andre har erfaring med at det er stor uenighet om hvem som skal følge opp pasientene. Mennesker med utviklingshemming med psykisk lidelse vil ofte både ha behov for tilrettelegging på grunn av utviklingshemmingen og for behandling for sin psykiske lidelse.  Det er avgjørende med et godt samarbeid for å sikre en forsvarlig behandling.

Gjennom Statsforvalterens tilsynsvirksomhet og råd- og veiledningsansvar møter Statsforvalterens representanter pårørende eller helsepersonell som erfarer at mennesker med utviklingshemming ikke får tilstrekkelig helse- og omsorgstjenester når de får psykiske helseplager eller ved mistanke om slike plager. Mange pårørende og ansatte i kommunene er også bekymret for at mennesker med utviklingshemming, psykisk lidelse og rusproblematikk som ikke selv ønsker å ta imot helse- og omsorgstjenester, ikke får den helsehjelpen de trenger. En annen utfordring er at pårørende ønsker større inngripen i livet til voksne mennesker med lett utviklingshemming, der ansatte i helse- og omsorgstjenesten vurderes at bruker har samtykkekompetanse til å ta egne valg selv om disse ikke alltid er i tråd med pårørendes ønsker.

Mennesker med utviklingshemming kjenner i liten grad til at de har klagerett og må ha hjelp fra verge eller pårørende med fullmakt for å klage. Det er også mange som selv ikke forstår hva slags hjelp de kan ha rett på, og de vet ikke om hjelpen som er tilbudt er tilstrekkelig i omfang og kvalitet. Det er bekymring for om vergene har tilstrekkelig kunnskap og innsikt til å klage på vegne av brukere og pasienter som ikke får tilstrekkelige kommunale tjenester, og ikke alle verger ser ut til å ha forståelse for sine oppgaver og forblir passive i situasjon er der de burde ha grepet inn. En annen utfordring er at verge eller pårørende ikke daglig er involvert i personens liv og de er derfor ofte avhengige av at ansatte i kommunene melder ifra om manglende helse- og omsorgstjenester slik at rettsikkerheten blir ivaretatt. Det er kjent at ansatte i kommunene synes det er vanskelig å vite hva de kan og skal gi pårørende og verge informasjon om. Det er en utfordring dersom det ikke er vurdert om pasienten eller brukeren har samtykkekompetanse til å bestemme hvilken informasjon som skal gis. Dette må avklares slik at retten til medvirkning blir ivaretatt. Det landsomfattende tilsynet i 2016 viste at mange kommuner ikke hadde gjort disse avklaringene.

Statsforvalterens rolle som klageinstans
Statsforvalteren er klageorgan på alle vedtak og avgjørelser etter pasient- og brukerrettighetsloven og overprøvingsretten finnes i § 7-6 i samme lov. Klager kommunen eller spesialisthelsetjenesten ikke imøtekommer, skal sendes til Statsforvalteren for behandling og endelig avgjørelse jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2.  Det kan være pasienter som ikke får utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten, at tidsfrister ikke er overholdt eller at pasienter ikke får velge sykehus m.m. I kommunen kan det eksempelvis være at et menneske med utviklingshemming og psykisk lidelse ikke får psykiatriske støttesamtaler eller støttekontakt for å avhjelpe situasjonen.

Statsforvalteren skal ta stilling til om klager har fått oppfylt sine rettigheter, og dersom dette ikke er tilfelle kan Statsforvalteren fatte vedtak om hvilke tjenester som skal tilbys. Flere Statsforvaltere oppgir at de har svært få klager på at det ikke gis tilstrekkelige tjenester i kommunene eller spesialisthelsetjenesten.

Særskilt om psykisk helse 
Etter at St. melding nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet slo fast at psykisk helsevern hadde store mangler og at det var behov for omfattende styrking og omstrukturering, har det skjedd store endringer i tjenestene gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse (St.prp. nr. 63 1997-98). Målene med opptrappingsplanen var å gi virkningsfulle og trygge tjenester, involvere brukere og gi dem innflytelse, god samordning og kontinuitet i tjenestene, god ressursutnyttelse, gi tilgjengelige tjenester og rettferdig fordeling. Statsforvalteren skal følge opp tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser i kommunene og i spesialisthelsetjenesten.

Kommunens ansvar psykisk helse
Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med psykiske lidelser omfatter forebygging, utredning og behandling, rehabilitering, oppfølging, psykososial støtte og veiledning, i tillegg til andre helse- og omsorgstjenester som for eksempel støttekontakter, fritidsassistenter, avlastning og ulike dag- og treningstilbud. Tilbud til barn og ungdom med utviklingshemming og psykiske lidelser og deres familier, er et prioritert område.

Fastlegen har en sentral rolle for å sørge for at pasienter med psykiske lidelser får medisinsk utredning og behandling, og de fleste av pasientene blir behandlet og fulgt opp av fastlegen. Fastlegene skal være «døråpnere» til andre tjenester og ytelser. Dette gjelder både som henvisningsinstans til spesialisthelsetjenesten og andre tiltak. Det er viktig at fastlegene samarbeider med annet helsepersonell og at kommuneoverlegene bidrar i planarbeid for å sikre helhetlige og faglig gode tjenester overfor den enkelte. Kommunene må sikre denne oppfølgingen gjennom fastlegeavtalene. Kommunen må også sikre at de har kriseberedskap i akutt – og krisesituasjoner. Dette gjøres ofte gjennom avtaler med de distriktspsykiatriske sentra og gjennom kommunale eller interkommunale legevaktsordninger.

Spesialisthelsetjenesten ansvar om psykisk helse 
Oppgavefordelingen mellom Habiliteringstjenesten og psykisk helsevern er en viktig og utfordrende problemstilling. I følge veilederen fra Helsedirektoratet om Habiliteringstjenesten for voksne (spesialist-helsetjenesten IS-1739), bør pasienter med lettere utviklingshemming og psykiske lidelser få tilbud ved de distriktspsykiatriske sentrene (DPS). Pasienter med moderat og alvorlig psykisk utviklingshemming og alvorlige psykiske lidelser bør behandles ved sentraliserte spesialenheter med særlig kompetanse på området. Pasienter med alvorlig og moderat utviklingshemming og samtidig alvorlig utviklingshemming vil kunne ha behov for innleggelser i døgnenheter i psykisk helsevern for voksne.

Ved behov for akuttinnleggelser ved psykiske lidelser, skal mennesker med utviklingshemming få tilbud i ordinære akuttposter eller DPS. Det kan fattes vedtak om tvunget psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven § 3-3 dersom pasienten ikke samtykker til behandling. Det vil ofte være behov for nær samhandling mellom Habiliteringstjenesten og avdelingen som skal behandle pasienter med utviklingshemming og psykiske lidelser, fordi symptomutformingen ved psykiske lidelser hos pasienter med psykisk utviklingshemming kan være annerledes enn i befolkningen for øvrig.

Det er helt avgjørende
Mange mennesker med utviklingshemming har behov for hjelp og er, prisgitt at de nærmeste, både familie, verger og ansatte i helse- og omsorgstjenesten, følger med på hvordan de har det, for å kunne gi tidlig hjelp ved mistanke om psykiske lidelser. Organiseringen av tjenestene i kommunene, samarbeid med pårørende og verge, turnus, møtevirksomhet, faste tjenesteytere og tid til individuell oppfølging, er ofte avgjørende for å avdekke og forbygge psykiske lidelser hos mennesker med utviklingshemming.