Illustrasjon: Aleksander Bro Arntsen 

Å utvikle og bidra til gode kommunale helse- og omsorgstjenester for alle innbyggere er en sentral målsetting i Norge. Tilsyn og evalueringer av bo- og aktivitetstilbud viser imidlertid at tjenestekvaliteten ikke er tilfredsstillende for mange personer med utviklingshemming. Evalueringer har avdekket mangler i tjenesteyting, oppfølging av individuelle rettigheter, og svakheter ved organisering av tjenestene. Fra nasjonalt hold kommer det sterk kritikk fra Statens Helsetilsyn (2017 og 2024)[1], og Likestilling- og diskrimineringsombudet (2022)[2]. Utredningen, På lik linje (NOU (2016:17)^[3], og den påfølgende meldingen (Meld. St.8)[4], er to nasjonale dokumenter som gjennomgår tjenestetilbudet og levekårene til personer med utviklingshemming og blir diskutert opp i mot rettighetene i FN-konvensjonen[5].

NOU (2016:17) og Meld.St.8 beskriver til dels store avvik mellom status og de rettighetene som beskrives i konvensjonen.

Personer med utviklingshemming er ofte avhengig av andre for å ta hånd om egne interesser. Rettighetsutvalget (NOU 2016:17 s. 116) viser til at lover og regler som gir individuelle rettigheter etter helse- og omsorgstjenesteloven[6] ofte er lite konkrete og retten til et forsvarlig tjenestetilbud overlates til en skjønnsmessig vurdering i forvaltningen når det gjelder faglig forsvarlige tjenester. Mange kommuner kan sies å mangle en praksis som systematisk fyller kravene til rettssikkerhet når det gjelder dokumentasjon og arbeidsmetoder som sikrer faglig forsvarlige tjenester for personer med utviklingshemming[7]

Kunnskapsbasert praksis
Kunnskapsbasert praksis[8] har fått økende fokus i helse og omsorgstjenestene og i Meld. St. 13[9] vises det til at tjenestene og utdanningene innen sektoren skal bygge sine tjenester på det som beskrives som kunnskapsbasert praksis. Konkret innebærer kunnskapsbasert praksis at fagutøvere bruker ulike kunnskapskilder og følger en bestemt metoderekke i praksis. Metoden for å oppnå faglig forsvarlige tjenester er å arbeide kunnskapsbasert. I den påfølgende teksten skal vi gå nærmere inn på hva dette betyr. Både når det gjelder spørsmålet om hva kunnskapsbasert praksis er og hva det krever av kunnskapskilder.

Når vi drar til legen med et vondt kne har vi en forventning om at vår fastlege har en erfaringsbasert kunnskap (se modell 1) i å møte andre pasienter med et vondt kne. Vi finner det også passende at fastlegen snakker med oss som pasienter der vi blir spurt om hva som har skjedd og der vi forklarer når det er vondt (vi forklarer våre symptomer).  Videre er det passende at fastlegen diskuterer med oss hva som er den beste behandlingen for vår del (brukerkunnskap og medvirkning se modell 1). Dette vil kunne bidra til en opplevelse av trygghet og av å bli hørt. For at fastlegen skal kunne gjøre dette må hen sikre seg at hen vet hva som er regnet som den beste behandlingen for et slikt vondt kne. Hen må kjenne til hva andre leger har gjort i lignende tilfeller, aller helst gjennom forskning eller prosedyrer (forskningsbasert kunnskap, se modell 1). Denne korte fortellingen oppsummerer de tre grunnleggende forutsetningene som ligger til grunn for å jobbe kunnskapsbasert. Man henter kunnskap fra minst tre kilder. Fastlegen sin egen erfaring, pasientens erfaring og hva forskning/ faglige standarder viser til.

Om vi flytter konteksten over til det å gi tjenester til en person med utviklingshemming følger det i utgangspunktet samme måte å tenke på. En problemstilling kan være; Per bruker å slå seg selv i hode når han er sint på seg selv eller andre. Miljøterapeutenes erfaring tilsier at dette skjer når Per er sulten. Når de snakker med Per om sammenhengen mellom at han er sulten og at han blir sint og slår seg er han kanskje ikke klar over dette selv. Når ansatte snakker med pårørende, deler de erfaringen som ansatte har. Spørsmålet videre i denne sammenhengen blir - hva sier litteraturen om dette fenomenet? Finnes det forskning/ statlige føringer som sier noe om hvordan man skal arbeide for å søke å løse et slikt problem? Det korte svaret er ja. Vi skal komme nærmere inn på hva dette kan innebære videre i teksten.

Helsebiblioteket har utviklet et eget nettsted som er en god kunnskapskilde og som viser hvordan man kan arbeide metodisk. Nettstedet heter kunnskapsbasertpraksis.no. Her finner du også et eget e-læringskurs[10]

Modell 1 viser en grafisk fremstilling av kunnskapsbasert praksis[11].

Utfordringer med å ta i bruk forskning
Helse- og omsorgstjenester, inkludert tjenester til personer med utviklingshemming, skal basere seg på forskning og anerkjent teori[12]. Dette er grunnlaget for begrepet kunnskapsbasert praksis i helse- og omsorgstjenesten[13]. Dog eksiterer det flere utfordringer knyttet til begrepet kunnskapsbasert praksis og hvordan kunnskapsbasert praksis kan gjennomføres i tjenestene. Synet på hva som regnes som gyldig kunnskap har et vidt spenn. Innen enkelte fag eksisterer en standard med vekt på randomiserte kontrollerte studier, og hvor «best practice», eller beste praksis, innebærer praksiser det finnes forskningsmessig belegg for at gir ønsket effekt. Innen naturvitenskapen er dette velkjente standarder, eller «gullstandarder», og med velprøvde og veletablerte måter å planlegge forskningen på. Innen andre fag har man tilnærmet seg samme standard, men foretatt metodiske justeringer. Det vil si at man har utviklet alternative måter å hente data på, basert på det man ønsker å undersøke/ forske på/ et fenomen. Disse fenomenene har ofte en kompleksitet og struktur som vanskeliggjør kontrollerte studier på samme måte som enkelte av naturvitenskapene. Når vi er opptatt av hva folk tenker og hvilke holdninger vi har – der man ønsker dypdekunnskap om hva folk mener vil det være vanskelig å gjennomføre randomiserte kontrollerte studier.  Profesjonsfag, som vernepleier, sykepleier, barnevernspedagog etc, er konstruert på basis av flere fag og vitenskaper. Disse vil hente sitt kunnskapsgrunnlag fra de ulike vitenskapene. Man kan si at profesjonsfagene ofte bygger sin kunnskap på alle disse vitenskapene. I tillegg finnes det innen flere av fagområdene praksiser som ikke utelukkende baserer seg på den reneste form for den forskningen som er best dokumentert, men hvor man har etablerte modeller og tilnærminger som er utviklet gjennom erfaring og faglige diskusjoner. I noen grad vil man finne at dette er praksiser som «låner» sin legitimitet ved å støtte seg til forskning fra tilsvarende faglige praksiser, men uten at det er undersøkt eksplisitt om det er grunnlag for en slik generalisering[14].

Kunnskapsbasert praksis (KBP) er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukerens ønsker og behov i en gitt situasjon. En forutsetning for kunnskapsbasert praksis er at forskning blir brukt og anerkjent av praksisfeltet. Praksisfeltet må søke kunnskapsfronten i utvikling at tjenester, og de må kjenne forskningens innhold. Det er samtidig en forutsetning at forskningen anerkjenner og søker mot praksis for å forstå kunnskapen og behovene praksis og personer med utviklingshemming har. Det er et samspill mellom forskning, erfaringsbasert kunnskap, og brukerkunnskap. Dette betyr at man skal bruke alle tre kunnskapskildene når man vurderer hva som vil være riktig å gjøre i et konkret tilfelle. Noen forståelser av kunnskapsbasert praksis legger tyngdepunktet på forskning, men vel så viktig er det en oppvurdering av hva som skal til for å ta forskning i bruk[15].

Ansatte i tjenestene til personer med utviklingshemming arbeider ofte med enkelttilfeller og forskning må tilpasses ved hjelp av erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap. Det betyr at de ansattes arbeid benyttes og forener elementer fra alle kunnskapskildene. I mange tilfeller når det gjelder personer med utviklingshemming vil man kanskje ikke finne en vitenskapelig artikkel som løser opp i det aktuelle problemet omgivelsene ser. Man må kanskje heller ofte lese mer grunnleggende forståelser eksempelvis knyttet til hvordan atferd læres og slukkes, avhengig av problemet man søker å løse, og så se på hvilken måte dette kan være gjeldende for den enkelte med utviklingshemming. I mindre grad finner man prosedyrer slik som legen kan bruke når man skal behandle et kne, enten personen har utviklingshemming eller ikke. I eksemplet med Per som slår seg i hode måtte man ha sett grunnleggende på hva det å slå seg i hode kan være et uttrykk hos Per. I beste fall hadde man kommet frem til at det finnes et eget lovverk som regulerer tvang og makt og at det finnes et rundskriv til kapittel 9 som gir en grunnleggende innføring i hva å slå seg i hode kan bety og hvordan arbeide med dette. Det beste hadde jo vært om Per hadde kunne sagt at han er sulten før han blir så sulten at han slår seg i hode.

Erfaringsbasert kunnskap
Den erfaringsbaserte kunnskapen vi har vil naturlig nok være ulik. Vi er for eksempel utdannet på ulike steder. Hvilken utdanning vi har kan påvirke erfaringene våre. Mange ansatte har heller ikke relevant formell utdanning som er gjeldende i helse- og omsorgstjenestene, men kan ha en svært god kjennskap og erfaring med den det gjelder. Vi kan også snakke om at den erfaringsbaserte kunnskapen kan gjelde i et helt kollegium. Om man er 10 eller 20 personer som arbeider sammen/deler en turnus kan man snakke om at man har en felles erfaring. Man har ofte også opparbeidet seg en viktig erfaring og kjennskap til den man yter tjenester til. Dette er kunnskap som er svært viktig for å kunne arbeide kunnskapsbasert. Det er derfor å regne som en egen komponent i kunnskapsbasert praksis. Bakdelen med å kun støtte seg til erfaringsbasert kunnskap er at den kan være for snau, og at den ikke strekker til. Om vi forfølger eksemplet med fastlegens behandling av kne så vil det være uheldig om fastlegen har en erfaring der hen alltid i saker der pasienten har vonde kne amputerer foten. Dette er et eksempel vi kanskje kan humre over da vi vet at det er sjelden man må gjøre dette som et førstevalg for et vondt kne. Vi ønsker at fastlegen skal søke litteratur/forskning som faktisk viser at valget av foretrukket metode ikke er å starte med en amputasjon.

I eksemplet med Per som slår seg i hode så er det etablert en erfaringsbasert forståelse av at Per slår seg i hode når han blir sulten. Det er en effektiv kommunikasjon, men vi må anta at det finnes andre og bedre måter for Per og omgivelsene å kommunisere på? Om vi går til forskning og statlige føringer på feltet vil man se at det kan finnes andre løsninger som ville ha fungert i et samspill mellom den erfaringsbaserte kunnskapen, forskningen og kunnskapen til Per, og hans foreldre.

Det bringer oss over til den tredje kunnskapskilden, brukerkunnskap.

Brukermedvirkning og selvbestemmelse er en forutsetning for kunnskapsbasert praksis.
Selvbestemmelse er en menneskerettighet, og er forankret gjennom lovverk og konvensjoner. Å bestemme over eget liv er en av de viktigste forutsetningene for positiv utvikling og egen identitet. Selvbestemmelse er et sammensatt og komplekst begrep med mange betydninger på ulike bruksområder[16] .

Imidlertid kan vi helt grunnleggende vise til at ferdigheten selvbestemmelse er noe som læres på lik linje med mange andre ferdigheter. Hva vi bestemmer som voksne er noe annet enn hva vi bestemte da vi var barn. Selvbestemmelse er en juridisk rettighet, men bruken av denne rettigheten utvikles gjennom erfaring. Et annet grunnleggende element ved selvbestemmelse er at man forstår selvbestemmelse relasjonelt. Det er i samspillet mellom individet og omgivelsene/samfunnet graden av selvbestemmelse oppnås[17].

Tjenestene utvikles ved at personer, uavhengig av diagnose, får medvirke på måter som oppleves som trygt. Dette innebærer at personen får tiltak tilrettelagt etter individuelle behov. Å kunne velge mellom tilgjengelige alternativer eller komme med nye alternativer dersom de eksisterende ikke er gode nok. Å ta personen med på avgjørelser som gjelder en selv innebærer å gi mulighet til å påvirke utformingen av tjenestene en får[18]. I praksis betyr dette at fastlegen snakker med pasienten og dens representant på det nivået som er nødvendig for å få til en kommunikasjon som sikrer kjennskap til det som skjer. Og at man får hentet inn synspunkter på hva som er viktig for den det gjelder. Det samme vil være gjeldende i tilfellet med Per, som slår seg i hode når han er sulten.

Hva er arbeidsmetoden i kunnskapsbasert praksis?
Frem til nå har vi har vi sett på de tre kunnskapskildene vi skal benytte når vi arbeider kunnskapsbasert. Bare det å huske på at kunnskapen ofte kommer fra en av disse tre kildene er en viktig kunnskap å ta med seg inn i alle diskusjoner. Tenk på dette neste gang du er i en faglig diskusjon. Hvilken kilde har du til kunnskapen du forsøker å formidle. Eller hvilken kilde er det din kollega egentlig bruker nå hen hevder noe. Er det du selv som mener noe på bakgrunn av din erfaring. Er det bruker sin erfaring? Eller er det forskning som angir en retning på hva som gjelder? Hvilke kilder til kunnskap tar du i bruk?

Den påfølgende teksten er en opplisting av seks trinn som benyttes for å kunne utføre kunnskapsbasert praksis. Noen vil kjenne igjen trinnene fra profesjonsrettede modeller som helhetlig arbeidsmodell/ Gave modellen til vernepleiere. Sykepleiere har en annen, men lignende modell. De ulike modellene bygger i utgangspunktet på ganske lik oppbygning. Noen kommuner vi har møtt har svak praksis i tjenestene når det gjelder det å orientere seg i forhold til hvordan andre har løst lignende problemstillinger (bruke forskning og statlige føringer), en del er ikke så flinke til å evaluere tiltak man har satt i verk. Noen er imidlertid flinke til å diskutere og å bruke sin egen erfaring sammen med kunnskapen fra den det gjelder[19] selv om det finnes beskrivelser som peker i motsatt retning (LDO, 2022). For å kunne arbeide kunnskapsbasert er det noen trinn som må følges for å sikre god beslutning. De seks trinnene som skal følges er som følger.
(Se modell 2.)

1. Refleksjon betyr grunnleggende at man diskuterer hva som er viktig og hva som ofte oppleves som et problem eller en utfordring. Ideelt sett har man også en slik refleksjon med bruker/ pasient (se modell 1). Spørsmålstillinger som hører til trinn 1 er: Når skal man ha en refleksjon og med hvem?
2. Spørsmålsformulering handler om å lage en problemstilling som det går an å svare på. Spørsmålsformuleringen lager grunnlaget for de resterende punktene i modellen. Her kan det også være lurt å avklare hvem som har ansvar for å lage en god spørsmålsformulering, aller helst sammen med bruker/ pasient om det er mulig.
3. Litteratursøk er en viktig faktor i kunnskapsbasert praksis. Er det andre som har arbeidet med samme problemstilling som vår? Finnes det litteratur/ forskning/ finnes det statlig veiledere/ forskrifter som sier noe om hva som regnes som beste metode? Her vil det være lurt at det er en eller to som har et ansvar for å lete etter litteratur.
4. Det fører oss over til å kritisk vurdere litteraturen vi finner. Hvordan stiller forskningen seg sammen med vår erfaring og brukers kunnskap? Gir det oss ny kunnskap?
5. Anvende den nye kunnskapen kommer som neste trinn. Hvordan skal man bruke den nye kunnskapen. Som et eksempel kunne problemstillingen ha vært: Hvordan gi god helseoppfølging til personer med utviklingshemming? Vi finner i litteraturen at årlig helsekontroll er en standard som alle landets kommuner skal følge når det gjelder personer med utviklingshemming. Et tiltak vil være å sikre en årlig helsekontroll (I dag er det bare 15% av personer med utviklingshemming over 16 år som har en slik oppfølging). Her må man også starte å tenke på hvordan dette skal evalueres.
6. Å evaluere bruk av ny kunnskap betyr at man etter en gitt tid må se om tiltaket gir en endring i forhold til problemstillingen. Dette må planlegges før man kommer til evalueringen. Er det noe som skal måles? I eksemplet med årlig helsekontroll vil svaret være ja eller nei. I andre problemstillinger kan det være behov for å høre med brukeren/ pasienten eller kanskje hva pårørende sier eller ansatte. Kanskje har man problemstillinger som gjør at noe må telles eller at symptomer må vurderes. Dette må planlegges.

På kunnskapsbasertpraksis.no er det egne sider som forklarer trinnene 1-6 på en utfyllende måte og som anbefales å benytte når man skal gjøre et slikt arbeid.

Modell 2. En sirkulær arbeidsrekke når man arbeider med kunnskapsbasert praksis. Hentet fra kunnskapsbasertpraksis.no

Modellen kan både brukes til generell kompetanseheving som eksempelvis at man ønsker å bli bedre på grunnleggende forståelser av tilstander og fenomener, men er også egnet til å løse konkrete problemstillinger hos det enkelte individ.

Hvor er tjenestene i dag når det gjelder kunnskapsbasert praksis?Profesjonsutdanninger (vernepleierutdanninger mfl.) har i dag søkelys på kunnskapsbasert praksis[20]. Når det gjelder tjenestene til personer med utviklingshemming viser Løkke og Bakken[21] til at det er mangler i kunnskapsbaserte miljøterapeutiske tilnærminger til personer med utviklingshemming, og det er ofte punktet forskningsbasert kunnskap som mangler.

Å styrke kunnskapsbasert praksis i tjenester til personer med utviklingshemming – et eksempel på organisering
Trondheim kommune og NTNU gjennomfører i perioden 2023-2026 et utviklingsarbeid der man i fellesskap forsøker å sikre at tre ulike enheter, som har til fellesnevner at de gir tjenester til personer med utviklingshemming, arbeider slik at man har en kunnskapsbasert praksis.

Helt grunnleggende har man gjennomført undervisning med alle ansatte, uavhengig av stillingsstørrelse. Undervisningen har hatt til hensikt å gi en grunnleggende innføring i hva kunnskapsbasert praksis forstås som. Man har brukt ressursene som ligger på nettsiden kunnskapsbasertpraksis.no. Bakgrunnen for dette er at materialet ligger fritt tilgjengelig og man enkelt vil kunne gå tilbake og benytte det som et oppslagsverk under praktisk arbeid.

I etterkant av undervisningen har man etablert veilederteam bestående av ansatte fra vernepleierutdanningen ved NTNU og NAKU. Målet har vært at man en gang per måned møtes for å diskutere konkrete problemstillinger som eksisterer i praksis og å utvikle en arbeidsform som gjør at man arbeider kunnskapsbasert slik som metodikken i kunnskapsbasert praksis beskrives (Modell 2).

NAKU vil formidle erfaringer fra dette prosjektet i løpet av prosjektperioden. Det er også mulig å ta kontakt med avdelingslederne i Trondheim kommune ved Andreas Skjetne, Bjørn Arve Ytterdal og Anita Anholdt Bilas.

NAKU kan også kontaktes på kontakt@naku.no