Skrevet av: Karl Jacobsen, NTNU, Trondheim og Bertil Bjerkan, Universitet i Tromsø og Regionsenteret for døvblinde, UNN. Denne artikkelen ble skrevet til Temahefte 1, psykisk utviklingshemming og psykisk helse, utgitt i februar 2013. Artikkelen ble revidert av forfatter Karl Jacobsen januar 2020. 

Psykiatriske diagnoser inkluderer sjelden beskrivelser av årsaksforhold. Grunnene til dette er bl.a. at samme diagnose kan ha flere forskjellige årsaker, at samme hendelse kan resultere i ulike psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser eller at årsaksforholdene er ukjente. Det er også en ideologi i klinisk-psykologisk sammenheng at årsaksfaktorer ikke vektlegges når de ikke kan endres eller fjernes ved behandling, noe som ofte er tilfelle ved genetisk og organisk betingete avvik. Det er likevel nærliggende å tenke at kunnskap om årsaker er essensiell for forebygging. Når årsakene til at noen utvikler sterke psykisk problemer ikke er kjent, kan vel heller ikke slik utvikling forebygges?

Vår påstand er at effektiv forebyggende virksomhet likevel kan gjennomføres dersom det satses på å styrke underliggende mekanismer som typisk forstyrres ved utvikling av psykiske vansker. Forstyrrelse i slike grunnfunksjoner kan beskrives som følgetilstander til de psykiske vanskene, men det kan også tolkes som medvirkende årsak til utvikling av vanskene. Et eksempel på en slik grunnfunksjon er emosjonsregulering (Jacobsen & Gjertsen, 2010; Jacobsen & Svendsen, 2010).

Emosjonsregulering er hvordan kroppens kraft reguleres av tenkning og fornuft. Kroppens kraft kommer fra det såkalte autonome nervesystemet som styrer hjerterytme, muskelspenninger, pust og mengden hormoner i blodet. Når kroppen har behov for kraft øker alle de nevnte kroppslige funksjonene gjennom såkalt autonom aktivering. Når emosjoner utløses øker autonom aktivering og vi opplever en økning i kroppslig kraft. Denne kraften må rettes og reguleres. I oppveksten tilegner vi oss evnen til å rette og regulere den kraften som utløses når vi blir ivrige, glade, sinte, misunnelige eller lei oss. Denne velfungerende emosjonsreguleringen erverves gjennom to parallelle prosesser: Samhandling i nære relasjoner og kognitiv utvikling.

Emosjonene og de emosjonelle uttrykkene til små barn reguleres i stor grad av omsorgsgivere, primært foreldre, som gjennomfører en styring utenfra med fleksible rutiner, sensitivitet og tilgjengelighet, og hvor de også er trygge baser, veiledere og hjelpere. De ser når barna blir overveldet av egen kropp og må tas vare på. De skjønner at når en treåring blir rasende eller hysterisk så er dette fordi han eller hun ennå har en dårlig utviklet evne til å regulere egne emosjoner. Da må hun reguleres utenfra, og etter hvert også korrigeres for hva som er akseptabelt og ikke. Foreldrene må både ivareta og oppdra.

Ut fra dette tette sosiale samspillet foregår det en prosess der barnet i stadig større grad tar over reguleringen av egne emosjoner. Når det er 10 år gammelt kan det forventes at det ikke, slik som var tilfelle i treårsalderen, mister besinnelsen og kontrollen over egne emosjonelle uttrykk. Samtidig aksepterer vi at også tiåringen fremdeles er umoden og noen ganger kan gå over streken. Ved tjueårsalderen har de fleste utviklet en velfungerende emosjonsregulering, men nye tilpasninger og endringer vil fortsatt skje gjennom hele livsløpet.Forutsetningen for at utviklingen av regulering av egen kroppslig kraft skal skje i et normalt tempo og forløp, er at man har hensiktsmessige, gode og stabile sosiale relasjoner, en normal utvikling av kognisjon (intelligens, forståelse og oppmerksomhet) og en normal nevrologisk utrustning.

Når emosjonsreguleringen ikke utvikler seg normalt kan det ofte være vanskelig å identifisere årsaken til dette, men generelt kan det fastslås at den enten må ligge i barnets utrustning, i relasjonen mellom barn og omgivelser eller i omsorgsgivernes holdninger og handlinger. Det kan være barnet som kommer inn i verden med et spesielt bidrag som gjør samhandlingen vanskelig, eller kanskje omsorgsgiverne har redusert innlevelse eller modenhet som gjør at de ikke ser barnets behov. Det kan også handle om en manglende tilpasning i temperament mellom foreldre og barn, eller en kombinasjon av forskjellige årsaker. I tilfeller hvor utviklingen av emosjonsreguleringen ikke går som den skal, kan et faglig arbeid med observasjoner og samtaler avdekke dynamikken bak den manglende utviklingen. Forståelsen av dynamikken bak blir i neste omgang grunnlag for veiledning.

Personer med  utviklingshemming har økt risiko for manglende eller skjev utvikling av emosjonsregulering, fordi den nevrologiske og kognitive utviklingen er avvikende. En redusert evne til emosjonsregulering kan gjenspeiles i dagliglivet ved at en tiåring med  utviklingshemming kan bli rasende eller hysterisk på måter som ellers er vanlig blant treåringer, og det kan være at glede blir uttrykt helt uten sosiale hemninger.

Sentralt i forebyggingen av psykiske vansker hos mennesker med utviklingshemming, er det å forstå hvor de er i sin utvikling av emosjonsregulering. De må møtes på det nivået de er, og det sosiale samspillet må tilpasses det faktiske utviklingsnivået og individuelle trekk, både positive og negative. De faktorene som påvirker både kvantitative og kvalitative aspekter av sosiale samspill og som besørger utviklingsmuligheter, er de samme for individer med og uten utviklingshemming. Særlig viktig i denne sammenhengen er fokus på individets egne forutsetninger, og etableringen av samspill som formidler respekt, interesse og forståelse. Vi vil hevde at dette med å se og forstå individet med  utviklingshemming er av essensiell betydning for effektiv forebygging av utvikling av psykiske vansker og atferdsproblemer (Ellingsen, Jacobsen & Nicolaysen, 2002). For å utvikle en egen og hensiktsmessig emosjonsregulering har de også behov for en ytre regulering med fleksible rutiner, sensitivitet og tilgjengelighet, og tilgang på personer som fungerer som trygge baser og støttespillere. Blir de behandlet etter rigide programmer øker risikoen for utvikling av emosjonelle vansker.

Mennesker med  utviklingshemming er imidlertid vanskeligere å se og forstå enn andre mennesker, bl.a. fordi utviklingen går senere og er i utakt med hva en forventer ut fra kronologisk alder. Når en tiåring har et sinne som en treåring, er veien kort til å bli overkorrigerende og rettet mot oppdragelse, samtidig som en glemmer ivaretakelse og positiv sosial kontakt og samspill. En slik ubalanse mellom korreksjon og ivaretakelse kan lett oppstå når utviklingen er forskjøvet aldersmessig. Sentralt i forebygging av psykiske vansker hos mennesker  utviklingshemming vil dermed være å forstå hvor hvert enkelt menneske befinner seg i sin utvikling av emosjonsregulering. Den støtten, hjelpen og korreksjonen som tilbys, må være tilpasset brukerens utviklings- og funksjonsnivå. På en slik plattform kan tillit og gjensidighet utvikles, og individer med utviklingshemming kan oppleve trygghet og trivsel.

I en slik kontekst kan det da komme til syne ressurser som personen har, og som tidligere har vært kamuflert av høy beredskap og mye kroppslig uro. Veiledning som er rettet mot opplæring og behandling vil også ha nytte av å finne ut hvor vedkommende befinner seg med hensyn til emosjonell selvregulering. Med slik kunnskap vil opplæring og behandling sannsynligvis få større effekt enn om en ikke tilrettelegger i forhold til det aktuelle utviklingsnivået. Veiledning bør altså bidra til en stadig bedre forståelse av brukeren hos nærpersonene.

Behandling av psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser generelt bør kanskje fokusere mer på grunnfunksjoner som emosjonsregulering enn hva som er tilfelle i dag. Det kan være vanskelig å avgjøre om de psykiske vanskene er uttrykk for en inadekvat utvikling av for eksempel emosjonsregulering, eller om de er nødvendige deler av selve utviklingshemmingen. Hvis de er integrert i   utviklingshemmingen, altså ikke resultat av en selvstendig og uavhengig utviklingsprosess, bør behandlingen lokaliseres til personens nærmiljø med en målsetting om å forstå hvor individet befinner seg i sin utvikling av emosjonsregulering og eventuelt andre grunnfunksjoner. Faglig ekspertise bør da bidra til at de som har daglig kontakt med brukeren får en bedre forståelse av hans eller hennes utviklingsnivå, og at det kan iverksettes en behandling og et omsorgstilbud som tar utgangspunkt i dette. Dette tilsier en vurdering av om det som beskrives som psykiske vansker hos mennesker med psykisk utviklingshemming, er en del av utviklingshemmingen eller uavhengige og selvstendige diagnoser. Svaret på dette vil være avgjørende for om den ekspertisen man trenger er fagpersoner med kompetanse på utvikling og grunnfunksjoner, eller om det er fagpersoner som kan behandle psykiatriske diagnoser.