Barnehage, skole og fritidssektoren er viktige hverdagsarenaer for utvikling av god psykisk helse, og et godt psykisk helsearbeid innebærer en helhetlig tenkning og et bredt spekter av tiltak i kommunene, på tvers av de tradisjonelle sektorgrensene. Utviklingshemmede har rett til de samme tjenester og tiltak som resten av befolkningen. De skal bruke de samme instanser, tjenester og yrkesgrupper som andre borgere, og med samme tilgjengelighet, forutsigbarhet og tempo i vurdering og utforming av tiltak.

Mange utviklingshemmede har større behov for bistand og hjelp enn befolkningen i gjennomsnitt, men er i mindre grad i stand til å uttrykke sine behov selv og etterspørre eller kreve hjelp. Kommunens utfordring blir da å organisere tjenestetilbudet sitt slik at individuelle behov og rettigheter i henhold til lovverk blir avdekket (1). I det følgende presenteres det  ansvarsområder for kommuner i forhold til oppfølging av barn og unge med utviklingshemming med psykiske vansker av noen grad, og belyse det med noen erfaringer fra Trondheim kommune. Helsedirektoratets Veileder i psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene (IS-1405) (2) er et viktig utgangspunkt. Det helsefremmende og forebyggende arbeidet vil  i liten grad beskrives .

Utfordrende sykdomsbilder
Utviklingshemmedes psykiatriske sykdomsbilde er like variert som for den øvrige befolkningen hva diagnoser angår, men med høyere forekomst og gjerne mer kompleks, tidkrevende diagnostikk, behandling og evaluering. For barn og unge med utviklingshemming kan det se ut som om en del diagnostikk blir utsatt til voksen alder, og at symptomer lenge blir oppfattet som rene atferdsvansker og behandlet med pedagogiske tiltak eller behandlet med psykofarmaka med usikker begrunnelse og oppfølging. Årsakene til denne situasjonen er utvilsomt manglende kunnskap og kompetanse i mange ledd. Selv om mange forhold er blitt bedre for personer med utviklingshemning etter ansvarsreformen har vi ikke fått nok trykk på de kunnskapsmessige utfordringene knyttet til utviklingshemming med samtidig psykiske lidelse.

Hva er ”inngangsbillett” til diagnostikk og behandling? 
Det er tidvis utfordrende å skille mellom utviklingshemmingen og symptomer, på psykiske lidelser og hvorvidt endringer skyldes somatiske, psykiske prosesser eller prosesser knyttet til endringer i utviklingshemmingen. Det at symptomer utvikles over tid kan være utfordrende, og en årsak til at en del må vente til voksen alder for å bli ferdig diagnostisert. Det må presiseres at dette også gjelder for andre barn og unge, men utfordringene er nok større for barn og unge med utviklingshemning. For å kunne bli bedre på diagnostiske prosesser og behandling kreves et tverrfaglig samarbeid mellom flere kommunale instanser.

Foresatte
Foreldrene/foresatte oppdager ofte psykiske endringer på et tidlig tidspunkt, men for å få tilgang på diagnostisering og behandling, kreves det at foreldre/foresatte vet hvor de kan henvende seg med sin bekymring, og at henvendelsen tas alvorlig. Den som mottar henvendelsen må vurdere hvorvidt egen kompetanse er nok eller om det kreves annen kompetanse eller annen andre tjenester.

Barnehage og skole
Barnehagen og skolen skal gi barn og unge et oppvekstmiljø som både gir utfordringer som er tilpasset ut fra alder og funksjonsnivå og trygghet mot fysiske og psykiske skadevirkninger. Personalet i barnehage og skole skal ha grunnleggende kompetanse og bevissthet om barn og unges psykiske helse og om utviklingshemning, og er derfor en naturlig og viktig aktør i kommunenes tverrfaglige samarbeid. Men ofte møter man på usikkerhet og manglende kunnskap hos personalet når det kommer til personer med utviklingshemning og psykisk helse. Det er da viktig at det er etablert gode rutiner for tverrfaglig samarbeid på tvers av kommunale tjenester, som de kan henvende seg til.

Helsestasjon og skolehelsetjeneste
Helsesøster er i mange tilfeller en god støttespiller for foreldre når de er bekymret for barnets psykiske helse. Helsestasjonen har ofte fulgt barn med utviklingshemning tett de første leveårene, og vil i mange tilfeller være   med på å avdekke tidlige tegn på psykiske vansker. Helsesøstre har viktig kompetanse både når det gjelder utviklingshemning og psykisk helse og er en naturlig del av kommunens tverrfaglige samarbeid og støtte til foreldre, barnehage og skole.

PPT og psykologer
PPT (pedagogisk-psykologisk tjeneste) har mye kompetanse på barn med særskilte behov. PPT skal både ha fokus på det enkelte barn/ungdom som har vansker og bistå skoler i arbeidet med å legge opplæringen til rette for de med særskilte behov. PPT har en viktig rolle når det gjelder kartlegging, utredning og tiltaksarbeid omkring barn og unge med utviklingshemning og psykisk helse. Flere kommuner har ansatt psykologer i tjenester for barn og unge, enten som ansatte i helsestasjon/skolehelsetjeneste, PPT, egen psykologtjeneste, og/eller i ulike tverrfaglige team. Psykologene deltar ofte med behandling av psykiske vansker og lidelser og med iverksetting av miljø- og individrettede tiltak og er viktige kunnskapsformidlere til andre aktører i kommunen.

Andre sentrale aktører
Mange  barn med utviklingshemning  har motoriske vanskeligheter som gjør at de kommer tidlig i kontakt med fysioterapeut og ergoterapeut. Deres kunnskap og kompetanse i forhold til barnets utvikling vil gi viktige bidrag både i forhold til forebygging, diagnostikk og evt. behandling.  I de kommunale avlastningsboligene er det ofte ansatt vernepleiere. Vernepleiere har kompetanse  på  forebyggende  miljøarbeid  og  kan gjennom sin helsekompetanse  oppdage endringer i barnets væremåte som kan være tegn på psykiske lidelser.

Fastleger
Fastlegene har en viktig rolle i det psykiske helsearbeidet i kommunen, også i forhold til barn og unge med utviklingshemning (3). Det er svært viktig at fastleger koples inn tidlig for kroppslig undersøkelse, vurdering av iverksatt medisinering og for å sammenholde tidligere og nåværende sykehistorie, inkludert familiens historie. Fastlegen skal inngå i kommunens tverrfaglige samarbeid, og er kommunens henvisningsinstans til spesialisthelsetjenesten.

Tverrfaglige team
Det er i en del kommuner organisert tverrfaglige team som diskuterer saker meldt fra barnehage og skole. Aktørene i disse teamene kommer stort sett fra de tjenestene som er nevnt over. Intensjonen med slike team er å koordinere samarbeidet i forhold til barn og unge med ulike vansker. Gjennom et godt koordinert samarbeid vil man kunne benytte de ulike tjenestenes kunnskap og kompetanse til bedre tjenesteyting og til å sette inn hjelp på rett omsorgsnivå. Teamenes sammensetning, møtefrekvens og evt. kommunikasjonskanaler til ytterligere medisinsk og psykiatrisk kompetanse er avgjørende for funksjonen.

Individuell plan og ansvarsgruppe
Barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester har en lovfestet rett til individuell plan (IP). En godt fundert individuell plan, med tilknyttet ansvarsgruppe, kan være et godt verktøy for å sikre nødvendig samhandling. I dette samarbeidet kan også endringer i atferd tas opp, få en bred vurdering og nødvendige tiltak raskt bli iverksatt.

Møtefrekvens er nok begrenset og i mange kommuner er arbeidet med IP fortsatt i liten grad iverksatt, spesielt i forhold til å få en personlig koordinator som er godt kjent og står nær barnet/ungdommen og foresatte.

Samarbeid på tvers av nivåer
Ikke sjelden er det behov spesialisthelsetjenestens kompetanse når en arbeider med barn og unge med utviklingshemning med mulig psykiatrisk symptomutvikling. Både BUP, habiliteringsteam og institusjoner for eksempel i Helse Midt Trondsletten habiliteringssenter, er forventet å kunne bidra med sin spesialkompetanse. Det er imidlertid svært viktig å erkjenne at disse ikke kan eller skal ta over kommunenes rolle og funksjoner, og skal ikke representere en nær kontinuitet i forhold til barnet og familien over tid. Tjenesteavtalene mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen skal tydeliggjøre kommunens og spesialisttjenestens fordeling av ansvar, oppgaver og roller for å kunne gi en sammenhengende tjeneste med riktig behandling på riktig nivå. Målsettingen er at de kommunale tjenestene skal være basiskompetanse og -kapasitet også for barn med utviklingshemming og med psykiatriske tillegg symptomer.  Da må samarbeidet med spesialisthelsetjenesten i enda større grad enn i dag bestå av veiledning og støtte til hjelpeapparatet i kommunen, kanskje på ambulant basis.

Hva tiltak kan iverksettes når  barn og unge  med utviklingshemning får psykiatriske symptomer?
Behandling av en person med utviklingshemning  som har utviklet et psykisk problem er ikke mindre utfordrende enn å stille riktig diagnose og må gjennomføres over tid, og ofte med systemiske tiltak. Medikamentell behandling er vanskelig og etisk utfordrende, men barnet har rett til å få dette vurdert og evt. utprøvd, - med oppmerksom fortløpende vurdering av effekt og bivirkninger. Dette krever god kontakt mellom nærkontakter og de som står ansvarlig for behandlingen, med god veiledning.

Individuelle terapeutiske tiltak har sin begrensning i forhold til barn og unge generelt, også barn og unge med utviklingshemning men både fastleger, kommunale psykologer og evt. BUP bør avklare sine muligheter. For mange typer psykisk lidelse hos barn og unge er imidlertid et godt læringsmiljø ansett som det viktigste og mest effektive tiltaket. Slik ender man ofte opp med indirekte tiltak, i form av miljøterapeutiske tiltak og/eller veiledning til foreldre, barnehage, skole, avlastningstjeneste mm.

Avslutning
Barn med funksjonshemming får ikke sjelden psykisk lidelse i tillegg, og har samme pasientrettigheter som andre grupper i befolkningen i forhold til utredning og behandling. Kommunene har ansvar for å tilby dette og for å få dette innfridd må som regel flere aktører fra hjelpeapparatet samarbeide. Vi har pekt på en del muligheter og utfordringer, men sentralt står arbeidet med individuell plan og tverrfaglige team og det må fremover sikres bedre samarbeid med fastlege og avklaringer i forhold til spesialisthelsetjenesten. Den sykdomsbelastning disse barna og ungdommene totalt står overfor rettferdiggjør og kaller på betydelig innsats i kommunene, uten utsettelse. 

Artikkelen er en del av Temaheftet 2, Veiviser til psykiske helsetjenester.