Samhandling og lagarbeid rundt hovedpersonen.
Rundt en person med utviklingshemming er det mange som inngår i et interessefellesskap og utgjør det som  kan kalles som en aktørkjede. I en aktørkjede inngår personer fra hovedpersonens privatsfære så vel som personer og instanser fra offentlig sfære. Roller og forventninger innenfor aktørkjeden er mange – ofte sprikende. Innad i aktørkjeden går det også en hærskare avhengighetslinjer på kryss og tvers. På temaet psykotrop medikasjon av personer  med psykisk utviklingshemming går disse  avhengighetslinjene på tvers av forvaltningsgrenser. I det kommunale tjenesteapparatet vil roller og ansvar naturlig nok være ulikt fordelt.  Aktuell spesialisthelsetjeneste innenfor habilitering / psykiatri bør være / ha vært involvert. Denne artikkelen er et forsøk på å synliggjøre behovet for at det er godt samspill / god samhandling i den samlete aktørkjeden rundt hovedpersonen. Psykotrop medikamentering av mennesker med psykisk utviklingshemming utgjør et lagarbeid.
 
Nærpersonenes sentrale posisjon er av stor betydning
I denne artikkelen trekkes frem nære omsorgspersoner innenfor tjenesteapparatet frem som viktige nærpersoner. Dette skal ikke oppfattes som en  forkleinelse av andre nærpersoner som pårørende og annen familie. Helse- og omsorgstjenester skal ytes i samsvar med lovverk og inneha akseptert faglig og etisk standard. Uansett tjenestens organisasjonsform vil nærpersonen i sitt arbeid alltid opptre på vegne av tjenesteapparatet. Dette legger nødvendigvis noen begrensninger på handlefriheten. Nærpersonen opptrer ikke som privatperson. Ut fra den myndighet / de oppgaver nærpersoner er gitt har disse først og fremst ansvar for sin egen innsats. Men innenfor tjenesteapparatet bør alle føle et visst ansvar for den helhetlige kvaliteten for virksomheten, selv om ansvaret først og fremst ligger på overordnede ledd.
 
Nærpersoner står hovedpersonen nær, ikke minst i hverdagen. Kanskje er det ingen andre som har bedre kjennskap til hvordan hovedpersonen ”har det” bortsett fra den kjennskapen hovedpersonen selv, ut fra sine egne subjektive opplevelser har. Nærpersoners årvåkenhet er følgelig svært viktig. Årvåkenheten må favne vidt. Observasjoner nærpersoner gjør seg kan eksempelvis gi mistanke om mistrivsel, mental helsesvikt mv. Sistnevnte kan i neste omgang aktualisere evt. psykotrop medikamentering. Slik sett kan nærpersoner ta de første skritt på en vei som føre til psykotrop medikamentering senere hen – det viktige førsteinitiativet.
 
Nærpersonen er i posisjon til å kunne komme i kontakt med personer i familien eller andre innenfor hovedpersonens privatsfære. Psykotrop medikasjon kan i slik sammenheng fort komme på tale. I samfunnet er forestillinger knyttet til psykotrop medikasjon mange. Spennvidden er stor, alt fra overdreven tiltro i den ene ytterkant til prinsippfast eller ideologisk uvilje i den andre.Spennvidden avspeiles selvsagt også i pårørendes syn og nærpersoner kan konfronteres / informeres.

Nærpersoner må, etter beste evne og i tråd med den myndighet / de oppgaver de lokalt er gitt, opptre nøkternt og klokt. Det er viktig at nærpersoner i slik sammenheng er seg ekstra bevisst at de ikke opptrer som privatpersoner men som representant for tjenesteapparatet. Men det gjelder at nærpersoner som fanger opp synspunkter formidler videre hen til overordnet instans eller til lege. Det bør fra disse legges til rette for direkte kontakt. Nærpersoner må ha en god kontaktflate til sine nærmest overordnede. Dette er selvsagt. Formidling, meningsutveksling, råd og veiledning er viktige stikkord. Nærpersoner har, i alle faser av en psykotrop medikamentering, langt på vei en helt nødvendig rolle på  linjen mellom hovedpersonen og den behandlende legen. Legens vurderinger og beslutninger er i stor grad basert på observasjoner og synspunkter fra nærmiljøet. Som allerede nevnt vil spesialisthelsetjenesten ofte være involvert, og disse vil på tilsvarende vis stå i et avhengighetsforhold til nærpersonene.
 
Nærpersonenes fremtredende  posisjon vil ofte kunne fortone seg noe utsatt. Ulike forestillinger om psykotrop medikamentering i aktørkjeden gjør at nærpersoner fort kan komme i "skuddlinje" eller "klem" mellom aktører som har svært motstridende syn. Noe grunnleggende orientering om og omkring psykotrop medikamentering vil kunne gjøre det lettere for nærpersoner å opptre klokt i slike sammenhenger. Grunnleggende orientering kan imidlertid aldri erstatte  råd og veiledning i de individuelle sakene.
 
Noen av de viktigste temaene knyttet til psykotrop medikamentering.
Nærpersoner vil, som nevnt tidligere, først og fremst måtte ha ansvar for sin egen innsats, men det er fordelaktig at de også har et oppmerksomt blikk for at tjenesten som helhet holder god faglig og etisk standard. De konkrete temaene nærpersoner kommer i befatning med er mange. Innenfor rammen av én artikkel alene kan bare noe av det viktigste bli berørt.
 
Nærpersoner tar ikke ”sluttavgjørelser” knyttet til psykotrop medikamentering. Det endelige ansvaret ligger for disse tre entydig hos andre. Av den grunn er tre av de aller viktigste temaene knyttet til psykotrop medikasjon ikke viet detaljert oppmerksomhet i denne artikkelen.

1. Det første er, forenklet sagt,  å sette ”endelig” diagnose. Nærpersoner gir ”bare” sine bidrag. Når det intellektuelle funksjonsnivået er svært svakt kan det i særlige tilfeller nærmest være urådelig å stille / operere med tradisjonelle psykiatriske diagnoser, eller  å være sikker på slike diagnoser.
2. Det andre er å beslutte hvilket medikament som skal anvendes i gitt situasjonen og i hvilken dosering. En diagnostisk utredning er en viktig, men langt fra den eneste rettesnoren i valg av medikament. Tidligere erfaringer kan være til stor nytte og nærpersoner kan kanskje gi nyttig opplysning. 
3. Justeringer underveis i en psykotrop medikamentering og eventuell avslutning.

Det ligger alltid usikkerhet, riktignok i ulik grad fra sak til sak, knyttet til alle disse temaene. Det er derfor av stor betydning at det er god kvalitet i oppfølgning / evaluering. I slike spiller nærpersoner en vesentlig rolle.
 
Psykotrop medikamentering må ikke underminere eller komme i konflikt med en helhetlig ”bio, psyko, sosial" forståelsesramme
Både utredningene i forkant av og selve gjennomføringen av en eventuell psykotrop medikamentering må ikke ha et for snevert perspektiv / mål. Utredning og medikamentering må finne sin plass innenfor en helhetlig ”bio- psyko-sosial" forståelsesramme. Det er mange veier til Rom. Krav til bredde i utredningene vil nødvendigvis kunne tones noe ned i akutte nødssituasjoner. Etikken har ”forrang” og kan tilsi rask handling. Man skal være oppmerksom på at personer med de alvorligste gradene av psykisk utviklingshemming har et svakt kommunikasjons- og atferdsrepertoar. Ubehags- og mishagsytringer kan av den grunn tilkjennegis på dramatisk vis, primitiv aggresjon, alvorlig selvskading m.v. Andre personer, utredere / diagnostisører inkludert, kan forledes. Atferden kan oppfattes som uttrykk for ”alvorlig psykiatri”.
 
Er det i stedet snakk om kroppslig sykdom – smerte?
Er det snakk om  mistrivsel forårsaket av uheldig samspill / sosiale rammebetingelser o.l.?
 
Psykotrop medisinering må aldri komme til fortrengsel for andre nødvendige innsatser, det være seg av medisinsk, psykisk eller sosial karakter. Som god førsteregel, unntak finnes, skal medikasjon sjelden være et umiddelbart førstevalg. Andre tiltak må prøves først. På annen side kan samme atferdsform være uttrykk for alvorlig psykisk lidelse. I så fall vil spørsmålet om psykotrop medikasjon aktualiseres, også på et tidlig tidspunkt. Billedmessig kan vi si at det er grøfter å falle i på begge sider av den smale og kronglete  veien som heter psykotrop medikamentering. Med tilsynelatende likt fenomenologisk utgangspunkt kan det være like galt som rett å ty til eller la være å ty til psykotrop medikasjon.
 
Hvordan virker psykotrope medikamenter – nevrobiologisk og klinisk?
Det er uoverkommelig å forstå fullt ut spranget fra nevrobiologiske strukturer / funksjoner over til mentale- / psykiske funksjoner på det subjektive plan. Psykotrope medikamenter virker i første hånd nevrobiologisk. Imidlertid er forståelsen bak den praktiske bruken av psykotrop medikasjon først og fremst basert på kliniske erfaringer, der de mentale / kliniske virkningene har spilt størst rolle.
 
Det skal ikke forventes at nærpersoner i særlig grad sitter inne med detaljert kunnskap om virkningsmekanismer,  verken nevrobiologiske eller kliniske. Slik kunnskap kan imidlertid gjøre det enklere å forstå noe av bakgrunnen for at det er forskjeller mellom psykotrope medikamenter på temaene nevnt under.
 
Virkning på ulike mentale tilstander / symptomer / atferdsformer.
Grad av treffsikkerhet.
Tid fra oppstart av medikamentering til forventet effekt.
Tilvennings- og avhengighetsfare.
Bivirkningsmønster – risiko og alvorlighet.
 
Det er ikke rom for å underbygge oppramsingen over innenfor rammen av denne artikkelen.  Det blir imidlertid lenger ute i artikkelen understreket at det er viktig at nærpersoner mottar / har tilgang til god orientering tilpasset den gitte situasjonen.
 
Kategorier / grupper av psykotrope medikamenter
Nedenfor gis en forenklet oversikt som ikke fullt ut er dekkende.

De psykotrope medikamentene er omtalt hver for seg i preparatdelen i Felleskatalogen. Felleskatalogen opererer riktignok med en noe annerledes inndelig og kategorisering. Indikasjoner, dosering, kontraindikasjoner, forsiktighetsregler, interaksjoner (påvirkning medikamenter imellom), bivirkninger, nevrobiologiske og andre egenskaper m.m. vil være omtalt.
 
Oppfølgning av psykotrop medikasjon – først og fremst evaluering
Som alt annet arbeid rundt psykotrop medikasjon utgjør også evaluering av psykotrop medikasjon et lagarbeid. Nærpersoner har viktige og langt på vei avgjørende funksjoner på dette temaet med utgangspunkt i sine framskutte roller. Nærpersoner vil ofte være de første til å få mistanke.Derfor må både generell og spesiell årvåkenhet må være stor. Formidling er av stor betydning, og meldings eller varslingsveier innenfor tjenesteapparatet må være tydeliggjorte. Det er viktig at nærpersoner forberedes. De må få god informasjon om hva de spesielt må ha oppmerksomhet rettet inn på – tilpasset klinisk situasjon og aktuelt medikament.
 
Orientering til nærpersoner i forkant av og underveis i psykotrop medikamentering. Skisse til disposisjon.
Det må være obligatorisk at nærpersoner er godt orientert både i forkant av og underveis i en psykotrop medikamentering.
Fortrinnsvis bør slike orienteringer utarbeides i skriftlig form. Nasjonalt foreligger det i dag ingen slike, ei heller noen standardisert disposisjon til slike. Idéskissen nedenfor er følgelig uoffisiell.
 
Klinisk hensikt med / ønsket virkning av det psykotrope medikamentet

• Kliniske hensikt må være kjent.
• Hvilke er målsymptomene eller målatferder skal medikamentet påvirke? 
• Påvirkes målsymptomer eller målatferd? Slik vurdering kan basere seg på frie skjønnsmessige (subjektive) observasjoner. Slike kan være nyttige. Kanskje er de også det eneste grunnlaget man kan vurdere ut fra. Ideelt sett bør imidlertid evalueringer så langt som mulig ikke være basert på ren synsing men på registreringer som er så objektive som mulig.
• Registrering av målatferd bør, dersom det lar seg gjøre, være gjennomført i forkant av en medikamentering eller før det foretas en eller annen endring underveis i en pågående sådan. Hyppighet av målsymptom / målatferd angis. Denne utgjør tallmessig et utgangsnivå (baseline). Registreringer man etterpå gjør underveis i medikamenteringen kan sammenholdes med utgangsnivået. 
• Tilsvarende metodikk er forøvrig anvendt innenfor avansert miljøarbeid når det gjøres endringer av miljø- eller behandlingsmessig art. Arbeidsmåten vil av den grunn ofte være godt kjent.
• Erfaringer som ikke er skriftliggjorte blir dessuten fort glemt. 
   
  Hvor raskt skal en forvente at et gitt psykotropt medikament gir klinisk effekt?
  Tiden fra oppstart av en psykotrop medikamentering til man kan forvente klinisk effekt varierer. Medikamenttypen er avgjørende, likeså hvilket målsymptom eller hvilken målatferd det er snakk om.
   
  De  fleste typer psykotrope medikamenter har en langsomt inntredende virkning med tanke på påvirkningen de har på målsymptomer / målatferd.Det gjelder både for hovedpersonen og for personer rundt vedkommende å vise tålmodighet og ”holde ut” i ventetiden. Rask, nærmest umiddelbar, virkning vil noen av de vanligste angstdempende og søvnfremmende midlene ha. Den nevrobiologiske virkningen disse medikamentene har på nervecellene er svært inngripende. Raskt vil det kunne oppstå skader i nervecellene og disse gjør at den kliniske virkningen avtar eller blir borte.  Misbruks- og avhengighetsfare er følgelig stor. Det kan også oppstå betydelige abstinensplager.
   
  Treffsikkerheten ved psykotrop medikasjon er ikke på ”skarpskytternivå”. Beslutningsgrunnlaget kan være usikkert og,  ikke minst,  de nevrobiologiske strukturer / funksjoner som medikamentene virker inn på har ”kosmisk” kompleksitet. Individuelle forskjeller fra menneske til menneske kan være stor. Slikt er noe av grunnene til at det ikke er uvanlig at ønsket klinisk vikning av medikamentet uteblir.
   
  Uønsket klinisk virkning
  Psykotrope medikamenter har, ulikt seg imellom,  tilbøyelighet til å gi uønsket bivirkning. Noen av disse er svært alvorlige.  De viktigste og  mest aktuelle bivirkningene må være kjent av nærpersonene. I preparatomtalene i Felleskatalogen er det forøvrig gitt bred omtale av bivirkninger ved hvert enkelt medikament. Det må også  gjøres kjent hva som er de viktigste tegn på overdosering. Noen ganger må medikasjonen av slike grunner umiddelbart avbrytes. Temaene bivirkninger og overdosering tilsier at nærpersoner på arbeidsplassen må bli gitt orientering om hvilke varslingsveier som gjelder. Varslingsveier bør  være skriftliggjort – gjerne i tilknytning til hver enkelt tilfelle. 

Artikkelen er en oppsummering av artiklene i temahefte 3, Psykisk utviklingshemming og psykisk helse(2013). Psykotrop medikasjon. Artiklene i heftet er skrevet av Geirmund Skeie.

            *Ordet psykofarmaka er et annet og mer veletablert ord på samme gruppe medikamenter. Siste del av ordet psykotrop (-trop) betyr ”rettet mot”. Psykotrope medikamenter er en fellesbetegnelse på medikamenter som først og fremst blir brukt for å virke inn på psykiske (mentale) funksjoner. Atferd er så nært forbundet til psykiske funksjoner at det kan være vanskelig å trekke et presist skille mellom dem. Derfor kan en også si at psykotrop medikasjon også i en viss grad anvendes for å virke inn på atferd.   

Du kan lese mer om temaet i kunnskapsbankområdet, Legemidler