Personer med utviklingshemming bruker flere legemidler enn andre pasientgrupper og mange kan ikke selv rapportere om effekt av legemidlene de bruker. I tillegg vurderer helsepersonell i tjenestene i liten grad effekt/ bivirkninger av legemidler og om indikasjonen på legemidlene fortsatt er tilstede. Resultatet kan være svekket helse og livskvalitet som følge av manglende oppfølging. Hove m.f. (2019) viser i en artikkel publisert i 2019 at personer med utviklingshemming har et høyere forbruk av legemidler enn øvrig befolkning. Antiepileptika og antipsykotika/ psykoleptika som hyppigst forekommende. Dette stemmer med internasjonal forskning. Videre viser artikkelen at personer med utviklingshemming i mindre grad enn andre bruker legemidler mot hjerte- og karsykdommer

I Helsetilsynets rapport "Det gjelder livet" som oppsummerer de landsomfattende tilsynene fra 2016, har de viet legemiddelhåndtering et eget avsnitt. Her fremkommer det at de har funnet alvorlige svikt når det gjelder legemiddelhåndtering i tjenestene til utviklingshemmede. Det er manglende prosedyrer og avvik på gjennomføring av eksisterende prosedyrer. Det er manglende journalføring og også manglende kompetanse. 

En legemiddelgjennomgang kan være et svært godt tiltak for å optimalisere og kvalitetssikre legemiddelbehandlingen til personer med utviklingshemming.

Hva er et legemiddel? 
Et legemiddel er ethvert stoff, droge eller preparat som:

1. Utgis for å være egnet til å forebygge, lege eller lindre sykdom, sykdomssymptomer eller smerter, eller påvirke fysiologiske funksjoner hos mennesker eller dyr. Eller

2. Kan anvendes eller gis til mennesker eller dyr for å gjenopprette, endre, eller påvirke fysiologiske funksjoner gjennom en farmakologisk, immunologisk eller metabolsk virkning, eller for å påvise sykdom.

Legemidler omfatter generelt produkter til mennesker eller dyr som kan brukes til å forebygge eller behandle sykdom, eller som påstås å virke på denne måten. Legemidler kan deles inn i ulike typer. Begrepet omfatter også homøopatiske legemidler, plantebaserte legemidler og naturlegemidler.

Virkestoff og hjelpestoff
Et legemiddel består av virkestoff, men ofte er mengden virkestoff så liten at det også må tilsettes andre hjelpestoffer. Virkestoffet er den aktive komponenten som virker fysiologisk i kroppen. Hjelpestoffene skal ikke ha effekt, men har sin spesielle funksjon i legemidlet. De kan maskere vond smak, fungere som fyllstoff, eller gi økt holdbarhet. Noen hjepestoff  kan påvirke hvor raskt et legemiddel vil løse seg opp i magesekk/ tynntarm og beskytte magesekken mot bivirkninger fra virkestoffet.

Et virkestoff kan komme i en rekke forskjellige legemiddelformer, som i tabletter, kapsler, stikkpiller, injeksjoner, inhalasjoner, miksturer, sprayer og plaster. Et eksempel er virkestoffet paracetamol. Paracetamol kommer i tablettform, mikstur, brusetablett og stikkpille. Hvilken legemiddelform som er best for den enkelte pasient kommer an på flere faktorer, blant annet hva som er praktisk for pasienten, om pasienten kun trenger lokalbehandling og hvor raskt man ønsker at legemidlet skal virke.

Hva gjør legemidlet med kroppen?
​​​Legemidler kan virke på ulike nivåer: De har biokjemiske effekter i celler, fysiologiske effekter i vev og organer, men har også kliniske effekter hos enkeltindivider og grupper av individer. Et virkestoff i et legemiddel har effekt ved at det binder seg til et mottakermolekyl. Dette utløser en respons i cellene, som igjen gir en endring i vev og organ. Det finnes ulike typer mottakermolekyler. De fleste er proteiner, men noen legemidler binder seg til arvestoffet vårt, DNA, som ikke er et protein.  For at et legemiddel skal virke må det komme frem til virkestedet. Konsentrasjonen må være høy nok på virkestedet og det må binde seg til sine mottakermolekyler. Legemidler kan gi to ulike effekter på mottakermolekylene. En såkalt agonist stimulerer mottakermolekylet og starter eller forsterker en prosess i cellene, mens en antagonist blokkerer mottakermolekylet og hemmer den cellefysiologiske prosessen.

Bivirkninger
Det hadde vært best om et virkestoff hadde en helt målrettet virkning på målcellene, men de samme mottakermolekyler finnes mange steder i kroppen, og dette fører til at virkestoffet påvirker andre organsystemer enn det som er ønskelig. Derfor kan legemidler ha bivirkninger.

Et eksempel er nitroglyserin som brukes mot angina pectoris. Virkestoffet skal virke ved å utvide blodårene som fører blod til hjertet, og bidra til å bedre hjertets blodtilførsel. Dette vil lette anginasymptomene. Men også andre blodårer i kroppen utvider seg, slik at pasienten kan bli svimmel, få hodepine og rødme. De aller fleste bivirkninger skyldes at et virkestoffs kjente effekter blir for sterke, og er såkalt doseavhengige. Dette betyr i teorien at bivirkningene kan bli mindre kraftige eller forsvinne helt dersom dosen legemiddel reduseres. Noen bivirkninger er av uforutsigbar og akutt karakter og har ingenting med legemidlets dose å gjøre, men opptrer mer som en allergisk reaksjon. I slike tilfeller må legemiddelbehandlingen som regel avbrytes.

Hva gjør kroppen med legemidlet?
Hva kroppen gjør med et legemiddel kan deles inn i fire prosesser; opptak, fordeling, omdannelse og fjerning av legemidlet. Når legemidlet tas opp i kroppen skjer det fra tarmen til blodet hvis pasienten har inntatt en tablett, eller gjennom huden til blodet hvis legemiddelet er et plaster. Med blodet vil virkestoffet fordeles til alle kroppens celler. De fleste legemidler fjernes fra kroppen via nyrene med urinen. For at det skal skje må legemidlene omdannes til en vannløselig form. Det skjer hovedsakelig i leveren.

Interaksjoner
Noen legemidler passer ikke sammen, de samvirker på en lite gunstig måte. Dette kalles for legemiddelinteraksjoner. Et legemiddel kan endre effekten av et annet ved å påvirke dets opptak, fordeling, omdanning eller utskilling fra kroppen. Det betyr at mengden av det ene legemiddelet i blodet vil øke eller synke, med bivirkninger eller fravær av effekt som resultat for pasienten.

Dersom to legemidler med tilnærmet samme effekt på målorganet kombineres, kan dette føre til at effekten blir for kraftig, og pasienten får bivirkninger. I dette tilfellet vil ikke mengden til noen av legemidlene påvirkes. Legemidler kan også interagere med naturlegemidler, naturmidler, helsekost-preparater og noen næringsmidler.

Nytte/ risiko-vurderinger
Når en lege ordinerer et legemiddel bør vedkommende ha foretatt en såkalt nytte/ risiko-vurdering. Pasienten skal ha en nytte av legemidlet (effekt) som overstiger risikoen ved bruk (bivirkninger). Denne vurderingen bør gjøres med jevne mellomrom. Legemiddelbehandlingen bør avsluttes eller dosen reduseres dersom pasienten får kraftige bivirkninger, eller ikke lenger har sykdommen som legemidlet er ment å behandle.

Legemiddelbehandling til personer med utviklingshemming  
Legemidler er en viktig del av moderne medisinsk behandling. Brukt riktig er legemidler med på å bedre helse, livskvalitet og leveutsikter til mange pasienter. Men det er også store utfordringer knyttet til riktig bruk av legemidler. Legemiddelfeil er en av de hyppigste årsakene til uønskede hendelser og pasientskader i helsetjenesten. I Norge og internasjonalt er det forsket lite på legemiddelbruk blant personer med utviklingshemming, om man sammenlikner med andre pasientgrupper. I hvilken grad personer med utviklingshemming har legemiddelrelaterte problemer er derfor lite undersøkt, men flere forhold som er kjent ved pasientgruppen antyder dette:

Pasienter med utviklingshemming har ofte et mer komplekst sykdomsbilde enn den øvrige befolkningen. Pasientgruppen har høyere forekomst av psykiatriske lidelser, epilepsi, fordøyelsesproblemer, tannsykdommer, demens og benskjørhet (O`Dweyer et al., 2015, Lotan M., 2009). Internasjonale undersøkelser viser at mennesker med utviklingshemming har økt risiko for kroniske sykdommer, økt hyppighet av risikofaktorer som forbindes med dårlig helse og jo mer alvorlig utviklingshemningen er, jo større er sjansen for at man også har en tilleggslidelse (Sutherland et al., 2002).

Å stille riktig diagnose kan være utfordrende, spesielt når det gjelder psykiatriske lidelser da det kan være betydelig symptomoverlapp mellom utviklingshemming og de psykiatriske lidelsene. Mennesker med utviklingshemming kan ha atypiske symptomer der det kliniske bildet er dominert av «utfordrende» atferd preget av uro, aggresjon og selvskading. Språk- og kommunikasjonsvansker kan medføre at en tradisjonell utredning, der pasienten svarer på spørsmål, ikke lar seg gjennomføre (Skullerud et al., 2000). Dette øker risikoen for at personer med utviklingshemming og psykiatriske lidelser ikke får riktig diagnose, og dermed heller ikke riktig behandling. En doktorgradsavhandling av Terje Fredheim fra 2014 peker på at samhandling mellom fastlegen og andre helsetjenesteaktører kan bære preg av tilfeldigheter og lite systematikk. Fastlegenes kompetanse knyttet til utviklingshemming og psykiske tilleggsproblemer virker i stor grad erfaringsbasert, og bygger i liten grad på systemisk og forskningsbasert kunnskap.

Personer med utviklingshemming er mer utsatt for bivirkninger fra sentralnervesystemet, eksempelvis fra legemidler mot psykose, epilepsi og beroligende midler (Brodtkorb, 2001). Effekten av disse midlene kan være at kognisjonen svekkes ytterligere og at tretthet og sløvhet blir et problem.

I denne pasientgruppen er atypisk legemiddelnedbrytning utbredt. I nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser, utgitt av Helsedirektoratet, anbefales det at før en iverksetter behandling med legemidler, å en foreta en såkalt genetisk analyse med tanke på eventuelle mutasjoner som virker inn på legemiddelnedbrytningen (H.dir., 2013).

Hos voksne mennesker med utviklingshemning ligger forekomsten av epilepsi på rundt 20 prosent, hos barn på rundt 40 prosent (Forsgren et al., 2012). Mange i denne pasientgruppen som har epilepsi har behov for flere antiepileptiske legemidler for å bli anfallsfrie, eller holde antall anfall på et akseptabelt nivå. Såkalt farmakoresistens, som betyr at anfallene ikke lar seg kontrollere med legemidler, er utbredt (Nakken og Taubøll, 2009). Det er heller ikke uvanlig med paradoksal effekt av legemidlene, det vil si at legemidlene virker motsatt av sin hensikt (Nakken, 2003).

Antallet eldre med utviklingshemning vil øke betydelig i Norge i tiden fremover og flere enn før vil dermed også få aldersrelaterte sykdommer, inkludert demens. Personer med Downs syndrom har av genetiske årsaker særlig høy risiko for å utvikle sykdommen og utgjør en stor andel av de som har demens i alderen under 50 år i befolkningen (Ballard et al., 2016). Forskning tyder også på at personer med utviklingshemning av andre årsaker enn Downs syndrom kan ha forhøyet risiko for å utvikle demens.

Etiske aspekter
Det er vanskelig å komme utenom de etiske aspektene når man ser på utfordringene man står overfor, og det man vet om legemiddelbruk til pasientgruppen. Personer med utviklingshemming bruker legemidler med stort bivirknings- og interaksjonspotensiale uten at mange selv kan si fra om de har bivirkninger eller mangel på effekt. Det at helsepersonell i liten grad vurderer effekt/ bivirkninger og om indikasjonen på legemidlene fortsatt er tilstede, og at pasientene blir stående på de samme legemidlene i årevis, bør vekke bekymring. I mange tilfeller er også evidensgrunnlaget for nytte av bruk, liten. Et eksempel på dette er bruk av antipsykotika for å dempe utfordrende adferd eller psykomotorisk uro.

Hva innebærer en legemiddelgjennomgang?
Forskning indikerer at personer med utviklingshemming bruker flere legemidler enn andre pasientgrupper, at det oppstår legemiddelrelaterte problemer, og at det er mangel på systematikk i evaluering av legemidlenes effekt og bivirkninger. Resultatet kan være svekket helse og livskvalitet. En legemiddelgjennomgang kan derfor være et svært godt tiltak for å optimalisere og kvalitetsskire legemiddelbehandlingen til brukergruppen.

Helsedirektoratets veileder, Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming, viser til at Kommunen skal bistå personer med utviklingshemming med legemiddelhåndtering. Du kan lese mer og finne materiell og ressurser på NAKU sine Temasider om Helsedirektoratets veileder. 

En Legemiddelgjennomgang (LMG) er en systematisk gjennomgang av pasientens legemidler for å sikre hensiktsmessig bruk og forebygge pasientskader. LMG bør utføres ved endringer i pasientens tilstand eller omsorgstilbud, og årlig for pasienter som bruker flere enn tre legemidler. Det er ikke et krav i lovverket om at LMG skal være tverrfaglig, likevel er dette anbefalt blant annet i Helsedirektoratets veileder om legemiddelgjennomgang (Hdir., 2015). Med tverrfaglig oppfølging er en grundigere gjennomgang av pasientens legemiddelbehandling mulig. En klinisk farmasøyt anvender sin kunnskap på pasientens legemiddelrelaterte problemer, basert på informasjon om pasientens helsetilstand og blodprøver. Sykepleieren/ vernepleieren, kjenner pasienten best gjennom kontinuerlig oppfølging i tjenesten, og kan ha detaljert kunnskap om for eksempel potensielle bivirkninger, effekt eller mangel på effekt av legemidler. Legen stiller diagnose, og er alltid ansvarlig for den endelige beslutningen om den videre behandlingen for pasienten. Både fastlege og leger fra habliteringstjenesten eller andre deler av spesialisthelsetjenesten kan være aktuelle deltakere i en legemiddelgjennomgang for denne brukergruppen. Brukeren og pårørende kan også delta i en LMG.

I praksis består en legemiddelgjennomgang av tre faser; forberedelse, gjennomføring og oppfølging. Man avtaler tid og sted med aktuelle deltakere, pasienten bør ta blodprøve og fysisk og psykisk helsetilstand kartlegges ved bruk av standardiserte sjekklister tilpasset brukergruppen. Hvilke problemer som er viktigst for brukeren bør alltid avklares i forkant, slik at legemiddelgjennomgangen kan legges opp rundt hva som er brukerens (evt. pårørendes) behov og ønsker.

I selve legemiddelgjennomgangen vil de ulike deltakerne ha sine faglige innspill til legemiddelbehandlingen, men følgende punkter anbefales i henhold til sjekkliste for legemiddelgjennomgang utarbeidet av Statens legemiddelverk:

• Behandlingsmål bør tilpasses brukerens tilstand, livssituasjon og ønsker.
• Indikasjon og effekt: Har brukeren fortsatt nytte av legemidlene?
• Kur eller tidsbegrenset behandling? Fastsett en sluttdato.
• Nye legemidler: Har brukeren ubehandlede sykdommer eller plager?
• Blodprøver og andre tester: Har svarene betydning for behandlingen?
• Dosering: Juster for nyre- og leverfunksjon, serumkonsentrasjon, alder og andre sykdommer.
• Bivirkninger: Spør brukeren. Sjekk kliniske tegn og blodprøvesvar.
• Funksjonssvikt: Tretthet, forvirring, svimmelhet, fall og ernæringssvikt kan skyldes legemidler.
• Interaksjonskontroll: Bruker brukeren legemidler som ikke passer sammen?
• Risikable og uhensiktsmessige legemidler
• Dobbeltbruk: Kontroller for samme eller lignende virkestoff.
• Brukervennlig: Velg gjerne depottabletter, faste kombinasjoner, depotplaster, mikstur.
• Livssituasjon og egenomsorg: Kan brukeren håndtere egne legemidler?

Etter selve legemiddelgjennomgangen skal tjenesten følge opp brukeren etter avtale med lege. Legen lager en ny og oppdatert legemiddelliste, oppdaterer e-resept eller gjør endringer i multidosen. Endringene og tiltak etter legemiddelgjennomgangen skal journalføres. Det er viktig at alle som i det daglige er sammen med brukeren er klar over hvilke endringer som har blitt gjort og hva som skal følges opp etter legemiddelgjennomgangen. Det er ikke lurt å gjøre for mange endringer på en gang, og i mange tilfeller kan det ta tid å evaluere hva slags effekt endringene har hatt på brukeren.

Les også nettartikkelen, Legemiddelgjennomgang: Verktøy