Veilederen inneholder mange skal og må krav. Det forventes at virksomhetsledere er kjent med kravene og at de kan gjøre rede for hvordan de ulike kravene er operasjonalisert (eller sjekket ut/planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert) innenfor deres ansvarsområde. I tillegg viser veilederen til bør-føringer, som er en sterk anbefaling fra Helsedirektoratet. 

Les mer om krav og føringene i Helsedirektoratets veileder.

Tilsyn viser ofte at utførelsen av tjenestene på en måte blir dokumentert, men at dokumentasjonen blir lite brukt som ledd i å planlegge, evaluere og korrigere tjenestene. Tilsyn viser videre at enkelte dokumentasjonsverktøy i liten grad er tilpasset vårt arbeidsfelt.

Å jobbe med dokumentasjon slik helsemyndighetene forventer, forutsetter at ledelsen setter av tid til å jobbe med dokumentasjonskravene. Dokumentasjonskravene må forstås ut ifra kontekst, tjenestenivå og faglig rolle. Riktig bruk av dokumentasjonskravene øker kvaliteten og pasientsikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.

Dokumentasjonen skal vise hvordan den løpende tjenesteytingen i form av observasjoner, vurderinger, beslutninger og iverksatte tiltak er ivaretatt (IS-1041/2003)

I løpet av 2020 mottok 19340 personer (over 16 år) med diagnosen utviklingshemming tjenester i medhold av vedtak fattet etter helse- og omsorgstjenesteloven (tjenester med varighet på over 14 dager). Det er tjenestene til disse personene som står i sentrum for Helsedirektoratets veileder. Tjenestene til målgruppe representerer hjørnesteinene for hvordan vi ønsker at vårt samfunn skal være. Hvordan vi som samfunn og medborgere ivaretar- og verdsetter de som trenger mest hjelp definerer vår felles kultur og moralske kompass.

Tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven er frivillige, og følger som regel av den enkelte (selv eller ved representant) har søkt om tjenester. De fleste kommunene organiserer saksbehandlingen av søknadene ved et tjenestekontor (bestiller-utførermodell). Dette kan sikre at kommunene får en samlet oversikt over tjenestene og bidra til kvalitetssikret behandling av søknadene og utforming av tjenestevedtak i tråd med lovens krav. Saksbehandlingsveilederen synliggjør at dokumentasjonsplikten starter lenge før tjenesten iverksettes. I det søknaden skal behandles må kommunen innhente tilstrekkelig dokumentasjon (behovsutredning og vurdering av nødvendige tjenester, herunder: tid, omfang, og kvalitet) og man må ta stilling til hvilken informasjon som må videreformidles til utfører slik at utfører er best mulig forberedt til å utføre tjenestene i tråd med god faglig praksis.

Helse- og omsorgstjenestene (kommunene) er begrenset selvstyrende. Begrensningen i selvstyret av helse- og omsorgstjenester er at styringen ikke skal utføres i konflikt med faglig forsvarlighet og god praksis. Utover denne begrensningen er det mange veier som "fører til Roma". Nasjonale veiledere skal bidra til at helse- og omsorgstjenestene yter tjenester til det beste for deres innbyggere og skal understøtte nasjonale mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten.

Endring av krav til kommunen
Etter 2016 har det skjedd et taktskifte i helsemyndighetenes forventninger til hvordan helse- og omsorgstjenestene utføres. Økte krav til- og kontroll av tjenestene har synliggjort at mange kommuner sliter med å innfri helsemyndighetenes forventninger til tjenestene. Veileder, gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming, representerer et verktøy som skal gjøre det enklere for kommunen å innfri helsemyndighetenes krav og føringer til tjenestene.

Bakgrunn for dokumentasjon
Det generelle utgangspunktet for dokumentasjonsplikten i helse- og omsorgstjenesten stammer fra somatisk helsehjelp hvor helsepersonellet som yter helsehjelpen både har ansvar for pasienten og pasientjournalen. Dokumentasjonsplikten for helse- og omsorgstjenestene balanserer mellom prinsippene om need-to-know og nice-to-know. Somatisk helsehjelp utføres som ledd i definerte og tidsavgrenset problemstillinger, og har ofte med konkrete løsninger. Dokumentering av helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming som mottar langvarige og komplekse tjenester følger de samme prinsippene. Hovedkomponentene utspørring, undersøkelse/observasjon, rapportering og tolkning av funn gjelder på samme måte som i somatikken, men må tilpasses omfang og situasjon.  

For vårt fagfelt er dokumentasjonspraksis en bærebjelke for faglig utvikling. Vår dokumentasjonstradisjon ble utviklet under Helsevernet for psykisk utviklingshemmede (HVPU) og var på mange måter forut sin tid. Når HVPU ble nedlagt, forsvant mye bra (og dårlig) historikk, men mange grunntanker om dokumentering ble videreført og har siden blitt adoptert og gitt nye navn av andre fagfelt. Det er fremdeles mye læring å hente fra tidligere praksis, men man må vekte hva, hvordan, når og hvorfor man skal dokumentere.

Utfordring i tjenestene
Vårt fagfelt har blitt kritisert for å dokumentere for mange sensitive personopplysninger, og fremdeles er det en mistanke om at feltet i for liten grad har tatt inn over seg at lov om behandling av personopplysninger (fra 2018/GDPR) også gjelder helse- og omsorgstjenester. Personopplysningsloven/GDPR medfører kort sagt at all dokumentering som skjer utenfor journal mulig kan komme i konflikt med GDPR. Bruk av ulike registreringspermer, dag- og beskjedbøker (mv.) er hjelpemidler som fort havner i gråsonen mellom å være journalpliktig og- eller inneholde identifiserbare personopplysninger.    

I målrettet miljøarbeid/miljøterapeutisk tjenesteyting fokuserer man ofte på målatferd hos tjenestemottaker, men  dokumentasjonen som nedtegnes kan handle om ting som ikke har betydning for tjenesteytingen. Dette er en potensiell feilkilde som krever kontinuerlig fokus. Enkelte har forsøkt å erstatte nedtegnelser ved bruk av sjekklister og nye skjemaer (osv.). Dette kan fungere, men gir andre balanserende utfordringer. Våre tjenester preges i stor grad av mange ansatte og ulike forutsetninger. Ideelt bør alle som ser det samme – kunne rapportere om det samme på samme presisjonsnivå. Antall feilkilder i rapportering øker gjerne proporsjonalt med antall ansatte.

Eksempel: Dersom man ber alle ansatte beskrive stolen på bildet, vil man med stor sannsynlighet ende opp med x- antall beskrivelser. 

De samme prosessene som benyttes når vi beskriver en stol, vil oppstå i forsterket form når man skal beskrive atferd. Tolkning av andre personers komplekse uttrykk (glede, smerte, redsel, sinne osv.) gjøres på bakgrunn av en rekke individuelle forhold hos observatøren. Kartlegging/rapportering er vanskelig (samme atferd kan ha ulik funksjon, ulike atferder kan ha samme funksjon m.v.). For oss som samfunn har ulike tilnærming/perspektiv høy verdi, men i dokumentasjonssammenheng kan ulik tilnærming skape for mye variasjon og være til hinder for at tjenestemottaker når sine mål.

Begrepene skal, bør og kan
Utfordringene som følger dokumentasjonsplikten, kan vektes og kontrolleres ved bruk av strukturerte verktøy og faglig tilnærming. Tilstrekkelig trening og opplæring i forhold til dokumentasjon og kartlegging er avgjørende for å etablere en god dokumentasjonspraksis.

I helse- og omsorgstjenesten har utviklingen av journalsystem, ifølge Helsedirektoratet, sitt utspring i behovet for bedre søknadsprosesser, saksbehandling og fakturering. Den elektroniske utviklingen startet på 1990-tallet, men endringsbehovet som fulgte av manglende funksjonalitet ga stadig nye utfordringer og grobunn for lokale løsninger. Erfaringene viste behov for systemendringer som understøttet arbeidsprosessene og bedre brukergrensesnitt. Dokumentasjonssystemene har blitt bedre, men det erfares at det er utfordringer knyttet til i hvilken grad journalverktøyene er tilpasset behovene innen vårt fagfelt.

Ofte er det vanskelig å skille mellom hva som skal, bør og kan dokumenteres innenfor helse- og omsorgstjenestene. Der ting kan gjøres enkelt og praktisk, forventes forholdsmessige løsninger. Det er viktig å dokumentere etter formål – verken mer eller mindre.  

Nasjonale helsemyndigheters regler om- og krav til dokumentasjon etter helselovgivningen kan oppfattes som omfattende og lite konkret. Dette er gjort med overlegg for å kunne passe så mange typer tjenester som mulig. Forholdet kompenseres ved at helsemyndighetene gir ut normerende produkter, som sammen med lovens forarbeid og øvrige rettskilder viser forventninger til faglig forsvarlighet og god praksis. Helsedirektoratets veileder, gode helse og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming, skiller mellom krav til utføring ved bruk av begrepene: skal/må, bør og kan. Skal/må-begrepet indikerer at kravet kan spores direkte til lovkrav, og relateres ofte til sørge-for-ansvar. "Bør" indikerer en sterk anbefaling, men som har lavere status enn skal. "Kan" benyttes når veilederen gir eksempler eller anbefalte forslag på hvordan man kan arbeide for å oppnå føringen. Som tommelfingerregel legger veiledere opp til at utførelse av skal-krav er journalpliktig. Journalføring av bør-krav må vurderes der dette er forholdsmessig, men hvis man velger å ikke følge bør-anbefalingen vil det være viktig å dokumentere begrunnelsen og vurderingen som er lagt til grunn. 

Les mer om dokumentasjon på våre Temasider om Helsedirektoratets veileder. 

Webinar om Journalføring og pasientsikkerhet 
Webinaret er fra Visma. Du kan se opptaket her, eller ved å trykke på bildet under.