Professor ved Farmasøytisk institutt ved Universitetet i Oslo, Anne Gerd Granås, har i en årrekke arbeidet med legemiddelgjennomganger. Hun gjennomførte prosjektet i samarbeid med forskere ved OsloMet og UiT, etter initiativ fra Utviklingssenter for hjemmetjenester i Oslo kommune. Prosjektet viser at det er et stort behov for mer oppfølging av riktig legemiddelbruk i tjenestene til utviklingshemmede.

- Metodene brukt i prosjektet er forankret i Pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender», der innsatsområdet «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten» inkluderer tverrprofesjonelle legemiddelgjennomganger blant ulike brukere av hjemmetjenestene, forteller Granås.

Studien ble i april 2019 publisert i «International Journal of Clinical Pharmacy» med tittel «Interdisiplinary medication review to improve pharmacotherapy for patients with intellectual disabilities». Granås presiserer at studien ikke er randomisert og derfor gjelder ikke nødvendigvis erfaringene, som er gjort i Oslo kommune, i resten av landet.  Men prosjektet, som kom i gang i 2016, viser likevel at det er et tydelig behov for mer kunnskap om farmakologi og riktig legemiddelbruk blant de ansatte i tjenestene til utviklingshemmede.

- De utviklingshemmede som sa ja til å være med på prosjektet tok i snitt 12 legemidler. De fleste var forskrevet kombinasjoner av CNS-aktive legemidler, altså legemidler som påvirker sentralnervesystemet på ulike måter, for eksempel legemidler mot smerter, epilepsi, angst og søvnplager. Det er spesielt utfordrende å gjøre en klinisk vurdering av effekten når man kombinerer mange slike legemiddel til denne pasientgruppen, både fordi legemidlene i kombinasjon gir interaksjoner og bivirkninger det er vanskelig å forutsi og fordi flere av pasientene ikke er i stand til å fortelle hvordan medisinene påvirker dem. De forteller for eksempel ikke at medisinene gjør dem trøtte eller svimle, gir munntørrhet eller forstoppelse.

Bedre smertebehandling
Granås forteller at en av ti legemidler ble seponert og at de gjorde endringer hos en tredjedel av brukerne som bruke smertestillende.

Bildetekst: Kari Mevassvik t.v, som arbeider ved Butikkverkstedet i miljøterapitjenesten i Vefsn kommune og professor Anne Gerd Granås viser frem medisiner fra medisinskapet i butikken.

- Vi seponerte legemidler og justerte ned doser, men vi justerte også opp. Vi oppdaget blant annet at flere av brukerne fikk for lite smertestillende, slik som ibuprofen og paracet. Når vi justerte opp dosene rapporterte syke- og vernepleierne at dette førte til bedre smertekontroll og en bedre hverdag for flere av brukerne. Vi så også at i de tilfellene hvor vi seponerte anxiolytika, antipsykotika og antidepressiva, som vi vurderte ikke fungerte i kombinasjon med de andre medisinene, så ble brukerne mer våkne og opplagte, og fikk mer ut av dagen.

Les mer: Legemidler og utviklingshemming

Tillit
Undersøkelsene av pasientene og gjennomgangene ble gjennomført ved at vernepleierne, som fulgte opp brukerne, tok kontakt med fastlege og bestilte en time for legemiddelgjennomgang hos en klinisk farmasøyt.

- De fleste av fastlegene var positive til gjennomgangen av legemidlene, men vi erfarte at tiden ikke strakk til. Det er som regel satt av 15 minutter til en legemiddelgjennomgang, men dette viste seg å være for lite. Vi hadde imidlertid gode erfaringer med opplegget for tverrfaglig legemiddelgjennomgang slik det er utarbeidet av Pasientsikkerhetsprogrammet.

Hun forteller at legene stort sett var enig i endringene de foreslo etter gjennomgangene.

- Vi gikk inn i hver enkelt diagnose og så på hvilke legemidler som var foreskrevet. Deretter vurderte vi helheten, legemiddelinteraksjoner, bivirkninger og effekt. Hva er viktigst for den enkelte personen vi undersøkte?

Hun forteller at de måtte bygge opp tilliten til legene som var med i prosjektet.

Det tar tid for den kliniske farmasøyten å bli kjent med både sykepleiere, vernepleiere og fastleger. Noen tar tilbakemeldinger fra legemiddelgjennomgangene som innspill, mens andre kan ta det som kritikk.

Bør få tett oppfølging
Granås mener det er veldig viktig at denne pasientgruppen får tett oppfølging.

- Det er en sårbar gruppe, som ikke får like mye oppmerksomhet. Det er ofte uklart ut ifra dokumentasjonen hvilke diagnoser de har, og oppfølgingen er ikke tett nok.  Over halvparten av pasientene i vår undersøkelse gikk for eksempel på ett eller flere epilepsi-medisiner. Disse krever at det tas blodprøver for å måle serumkonsentrasjoner for å kunne justere dosering og unngå unødige bivirkninger. Vi konstaterte også at tre av fire utviklingshemmede fikk behandling mot forstoppelse, en vanlig bivirkning av legemiddelbehandling, eller for lite fiber og fysisk aktivitet.

Avhengig av mellomledd
Granås forteller at vernepleierne som fulgte pasientene i hverdagen gjorde gode observasjoner.

- De observerer og ser konsekvensene av legemiddelbehandlingen, men er avhengig av et mellomledd for å få fastlegene til å se på behovet for en legemiddelgjennomgang. Vernepleierne fortalte at det var svært nyttig å ha med en klinisk farmasøyt i selve møtet med fastlegen. De mente også at det hadde vært bedre for de utviklingshemmede at fastlegene tar turen hjem til dem, og at det i bydelene hadde vært lurt med en egen fast lege med spesialkunnskap i stedet for mange fastleger å forholde seg til.

Hun ble overrasket over antall legemidler pasientene stod på.

- Jeg ble overrasket over at de sto på så mange legemidler, fra 4 til 23 legemidler, og i tillegg ble jeg overrasket over at det manglet et system for legemiddelgjennomgang. Dersom alt ser greit ut, blir det ikke gjort noe.  Jeg mener at dersom en pasient står på flere enn fem legemidler, så må man hyppigere vurdere risiko opp mot effekt.

Granås ble også overrasket over at vernepleierne og sykepleierne ikke hadde mer legemiddel-kunnskap.

- Men de ville gjerne lære mer om farmakologi og virkningen av ulike legemidler, forteller hun. Her kan kliniske farmasøyter bidra til økt opplæring.

Mange medisiner
På Vestlandet arbeider psykologspesialist Oddbjørn Hove med samme tema. Han var i 2004 med på å starte Poliklinikk i psykisk helsevern for utviklingshemmede (PPU) i Helse Fonna. Han tok PhD på psykiske lidelser hos utviklingshemmede i 2009 og arbeider nå halve tiden som poliklinikkleder og psykologspesialist og halve tiden som forsker. Han har gjort lignende erfaringer som Granås i sin forskning. Gjennom sitt kliniske og forskningsmessige virke ser han at utviklingshemmede oftere enn i den generelle befolkningen går på medisiner og særlig såkalte psykofarmaka.

- Datagrunnlaget vårt er i underkant av 600 pasienter i Helse Fonna og Stavanger. Det har lenge vært kjent at denne gruppen benytter mye psykofarmaka, men det har vært langt mindre fokus på medisiner for somatiske sykdommer.

Forskningen til Hove ble i 2019 presentert i artikkelen «Prevalence of drug use among adults with intellectual disabilities compared with drug use in the general population” I “Journal of pharmacoepidemiology and drug safety”.

Undermedisinering
Det mest oppsiktsvekkende med studien til Hove var at undersøkelsene viste at utviklingshemmede ble undermedisinert for andre lidelser.

- Det mest interessante var at personer med utviklingshemming ble undermedisinert med nesten alt annet enn antipsykotika. Studien viste blant annet at personer med utviklingshemming brukte færre legemidler mot hjerte-og karsykdommer sammenlignet med den generelle befolkningen. Medisinbruken burde ha vært lik eller litt høyere, forteller Hove.

Får ikke livsviktig medisin
Han forteller at de så på hvordan bruken av medisiner mot hjerte-og karsykdommer var i ulike aldersgrupper.

- Det viste seg at utviklingshemmde fra 50-årsalderen og oppover får mindre mindre medisiner mot hjerte-og karlidelser enn den generelle befolkningen. Det er i denne alderskategorien hjerte-og karlidelser ofte debuterer og behovet for slike medisiner øker.

Hove tror det kan være flere grunner til dette.

- Det kan være vanskelig å finne ut hva som feiler pasienten, dersom pasienten er svakt fungerende. Det kan også være at noen pasienter ikke ønsker å la seg undersøke. I tillegg tror jeg at det er behov for mer kunnskap om somatiske lidelser blant utviklingshemmede i norske kommuner.

Les mer: Legemidler:Forskning

Dårligere oppfølging
Han ble ganske forundret over disse funnene.

- Jeg ble forundret over at vi så at eldre utviklingshemmede var undermedisinerte. Barn og unge med utviklingshemming blir fulgt godt opp av habiliteringstjenestene. Mange barnehabiliteringstjenester fokuserer på somatiske lidelser, men forskningen indikerer at oppfølgingen glipper i voksen alder.

Han mener det hadde vært interessant å se om det ville ha utgjort en forskjell å ha sykepleiere ute i tjenestene.

- Det ville ha vært interessant å se om det ville ha vært nyttig. I tillegg skulle jeg gjerne ha sett at det var en farmasøyt med tilknytning til tjenestene. Utviklingshemmede går på svært mange medisner, og det er behov for mer kompetanse på sammensetningen av medisinene til pasientene.

Fast helsesjekk
Han peker også på at det er viktig med jevne og faste helsesjekker av utviklingshemmede.

- Det ville ha gjort det lettere å følge opp både helsetilstand og bruken av ulike legemidler. Det er egne koder for denne typen oppfølging hos fastlege, så det er absolutt grunnlag for å få dette behovet dekket.

Psykologspesialist og klinikkleder Oddbjørn Hove er også i gang med publisering av mer forskning, og den foreløpige tittelen på en vitenskapelig artikkel er «Bruk av antipsykotika hos utviklingshemma uten psykoselidelser.»

Forventninger
Hove forventet i denne forskningen å finne mye bruk av antipsykotika, men ville i tillegg undersøke mulige årsaker til dette. Tidligere forskning har vist at det er sammenheng mellom antipsykotikabruk og problematferd blant utviklingshemmede.

- Min forskning bekrefter dette funnet. Personer med utviklingshemming uten psykoselidelser som benytter antipsykotika har høyere forekomst av problematferd. Dette kan gi et inntrykk av at det er kort vei til foreskriving av antipsykotika ved utviklingshemming. Jeg tror problemstillingen er mer sammensatt. Derfor har vi sett nærmere på dette i forskningen.

Han forteller at de så at de fleste ikke har vært psykotiske, men at mange har en alvorlig, kronisk og underliggende stemningslidelse.

- Det stemmer mer overens med det bildet jeg har. I mange tilfeller så vi at pasientene har en alvorlig affektiv lidelse. Det vil si at de har vanskelig for å regulere følelser og hvor det følelsesmessige kaoset pasienten kan oppleve også kommer til uttrykk i form av problematferd. Dette forekommer ikke bare hos utviklingshemmede. Ett av kjennetegnene ved pasienter som sliter med såkalt emosjonell dysregulert problematferd er at det er krevende å finne de rette psykologiske, medikamentelle og miljøterapeutiske intervensjoner.

Denne gruppen trenger en sammensatt behandling, og i noen tilfeller kan det innebære antipsykotika.

- Problemet er ikke nødvendigvis at de i denne situasjonen får disse medisinene, men at de ikke får en grundig utredning, tiltak som blir evaluert og at medikamenter som benyttes innledningsvis blir seponert når de rette diagnoser og tiltak er identifisert. Dette krever tett samarbeid mellom spesialisert psykisk helsevern, habiliteringstjenesten og primærhelsetjenesten.

Les mer: Legemiddelgjennomgang verktøy