Psykiske lidelser er atferd
Innenfor atferdsanalyse er ‘atferd’ mer enn handlinger som andre enn personen selv kan se og høre. Atferd er også privat; å tenke og å føle. For å si at noen har en psykisk lidelse, må vi observere karakteristiske handlinger hos personen, inkludert utsagn, og få personen til å fortelle om sin tenkning og føling, hvis personen kan. Ingen biologiske funn kan bekrefte en diagnose.
           
Psykiske lidelser er alt fra konkrete og avgrensede, til svært sammensatte
Eksempler på relativt avgrensede lidelser er tics/Tourette, fobier og tvangslidelse, men også disse kan være vanskelig å kartlegge og å gjøre noe med. Relativt komplekse, eller syndromale, lidelser kan være psykoser, stemningslidelser som depresjon, mani og bipolar lidelse, og personlighetsforstyrrelser, som hver for seg kan innebære en rekke komplekse atferdsformer (Holden, 2008).   
 
Psykiske lidelser er for en stor del atferd med funksjoner
I tillegg til at psykiske lidelser er atferd, består de ofte av handlinger som har klare «funksjoner». Det betyr at personen har en bevisst eller ubevisst motivasjon for å utføre handlingene, og at handlingene har konsekvenser som bidrar til at personen gjentar dem.

Mange handlinger utløses av ubehag som fører til flukt fra situasjonen som skaper ubehaget. Det er mest behagelig, i alle fall på kort sikt, og personen fortsetter gjerne med det. Ved fobier er det spesielle situasjoner som utløser angst, som man unngår eller unnslipper ved å unngå eller unnslippe situasjonen. Ved tvangslidelse skaper spesielle tanker angst, som man unngår eller unnslipper ved å utføre en tvangshandling. Ved tics, inkludert Tourette, er det gjerne en ubehagelig kribling eller lignende, som man avbryter med tics.

Enten atferd som inngår i psykiske lidelser dreier seg om å flykte eller unngå noe, eller oppsøke situasjoner som er problematiske, har slik atferd funksjon. Om man kjenner funksjonen, kan man langt på vei gjøre noe med årsaken til den psykiske lidelsen (red.anm.). Illustrasjon: Alexander Bro Arntsen. 

Mange handlinger utløses av en «trang» til noe som føles positivt. Å oppnå det positive bidrar til at personen i fortsettelsen viser slike væremåter når trangen oppleves. Seksuelle forstyrrelser som pedofili, blotting og kikking kan forstås slik. Det samme kan dramatiserende og dyssosiale personlighetstrekk, mange former for rus, og gambling.

Noen mer sammensatte lidelser går ikke like lett inn i dette bildet. Men ved schizofreni kan for eksempel sosiale situasjoner være ubehagelige, og unngås. Ved depresjon kan det være mye som er ubehagelig å gjøre, og ved sterk oppstemthet, eller mani, er det mye som er sterkt lystbetont. Ved personlighetsforstyrrelser har personen vansker i spesielle situasjoner, for eksempel ved å bli aggressiv eller unnvikende. Så også her er det handlinger som utføres eller ikke utføres av nokså konkrete grunner.
 
Hva språk kan ha å si for utvikling av psykiske lidelser
Innenfor atferdsanalyse er det stor interesse for hva språk har å si for utvikling av psykiske lidelser. Enkelt sagt er språk et tveegget sverd slik sett. På noen måter blir livet faktisk enklere uten språk. Mange former for tristhet og angst er vanskelige å tenke seg i fravær av språk. Lavt selvbilde, tanker om egen mislykkethet, dystre tanker om framtiden, og opptatthet av det som er trist, krever i stor grad verbal tenkning. For eksempel rus og selvmord forekommer neppe hos personer som ikke har språk. På den andre siden kan språk øke sjansen for å leve under sunne forhold, øke muligheter for å unngå uheldige og skadelige situasjoner, og øke generell mestring og evnen til å påvirke omgivelsene. Hvis psykiske lidelser først oppstår, er språk vanligvis også en fordel i behandling. Samtalebehandling er språklig, logisk nok. Også mer konkret miljø- og læringsbasert atferdsanalytisk behandling, for eksempel atferdsavtaler (lenke), kan være nyttigere for personer med språk, som har lettere for å forstå hva som gjelder, og for å endre atferd.

Språket gjør oss sårbare, og kan påføre lidelse i form av håpløshet og negativt selvbilde og medfører unngåelse av situasjoner som kan være nødvendige for å leve et godt liv. Men språk er også kilde til bedring via samtaler og miljøterapeutiske tiltak (red.anm.). Illustrasjon: Alexander Bro Arntsen. 
 
Behandling
Behandling av psykiske lidelser kan være miljø- og læringsbasert. Innenfor atferdsanalyse peker særlig to prinsipper seg ut: Tilvenning til ubehag, og forsterkning, eller belønning, av mer hensiktsmessige måter å opptre på (se Holden, 2022, 2025; Holden og medarbeidere, 2006). Det første er særlig aktuelt ved angstlidelser som fobier og tvangslidelse, men også når personen skal venne seg til å avstå fra problematiske handlinger som jeg ga eksempler på ovenfor. Uansett hva vi holder på med, er det også viktig å forsterke framgang, i det minste med ros, også fordi en del personer med utviklingshemming har liten innsikt i sin situasjon, og liten behandlingsmotivasjon i utgangspunktet. I tillegg trenger personen å drive med noe som kan være alternativer til atferd som inngår i en psykisk lidelse. Også samtalebehandling er aktuelt, for de mer velfungerende (Holden, 2009; Holden & Vandbakk, 2022). 

Støtte i ubehagelige og skremmende situasjoner, og hjelp til å komme i gang med alternativ atferd vil kunne bidra til å redusere unngåelse og flukt som er med på opprettholde atferd som inngår i ulike psykiske lidelser (red.anm.). Illustrasjon: Alexander Bro Arntsen.

Ellers kan miljø- og læringsbasert behandling av psykiske lidelser være relativt uavhengig av hvilke diagnoser det er tale om – atferdsanalytiske prinsipper kan langt på vei virke på tvers av diagnoser. Jeg kjenner mange eksempler på at vernepleiere og andre har behandlet alvorlige atferdsforstyrrelser som har inngått i diagnoser, uten at det er satt noen diagnose, og uten at de har visst hvilke diagnoser som var aktuelle. Dette kan vise at diagnose ikke alltid er nødvendig for å gi riktig behandling.

Når det gjelder psykotrop medikasjon, er det dessverre trolig slik at personer med utviklingshemning generelt reagerer mindre på, og har flere negative bivirkninger av, slik medikasjon enn andre (Charlot, Doerfler & McLaren, 2020; Molina-Ruiz, Martin-Carbelleda, Asenio-Moreno & Montañés-Rada, 2017). Bivirkninger kan også være vanskeligere å oppdage (Charlot, Doerfler & McLaren, 2020). Trolig er det også for mange som bruker det (Holden & Gitlesen, 2004), og nytten må i det hele tatt ikke overvurderes. Men noen ganger fører ikke miljø- og læringsbasert behandling fram, og medikasjon må prøves som et supplement. Når det gjelder eventuelle effekter av medikasjon, hender det at medikasjon har nokså spesifikke effekter, som når bestemte vrangforestillinger dempes mye, eller blir borte. Men det vanligste er nok at medikamentet demper angst, uro, irritasjon, oppstemthet, tristhet og hva det skulle være (Poling & Byrne, 2000). En psykiater sa en gang at «Risperdal demper trolig det meste.» Noen ganger kan demping oppnås uten at den generelle dempingen blir for sterk. Men i verste fall må personen sløves før det oppnås en demping av det som medikasjonen ble gitt for. Bivirkninger er heller ikke uvanlig, som vektøkning av Risperdal. Som i mye annen behandling må fordeler og ulemper veies. Det er også viktig å evaluere positive og negative virkninger. Les mer om behandling av psykiske lidelser hos personer med utviklingshemming med psykofarmaka i kunnskapsbanken, (red.anm.).
 
Forebygging
Å forebygge psykiske lidelser helt er ikke lett, fordi man vet for lite om hvordan de oppstår. Men det er selvfølgelig viktig å unngå urimelige, vedvarende ubehag, og heller bidra til stimulerende miljøer med en balanse mellom rimelige utfordringer og lystbetonte aktiviteter. Noe som i alle fall bør være enkelt, er å behandle psykiske lidelser i en tidlig fase. Som for alt annet, er det lettere å bøte på noe som er i sin spede begynnelse, enn på noe som har blitt stort og alvorlig. For eksempel en tvangslidelse er lettere å ta fatt på før tvangshandlingene blir altfor bastante. Men dette gjelder alle lidelser, og egentlig var det rart om det ikke var slik. Dette er imidlertid ikke det samme som at tidlig behandling alltid skjer. Tvert om er det vanlig å vente med behandling. Det er lett å utsette ting, og å håpe at ting går over av selv, som psykiske lidelser ofte ikke gjør, og kompetanse til å se tidlige tegn kan mangle. 

Også ved kjent psykisk lidelse kan symptomer variere og svinge, ofte på bakgrunn av endringer i omgivelser og ved økt belastning. I kunnskapsbanken finnes det en artikkel om varselstegn og faser ved psykiske lidelser (red.anm.). Illustrasjon Alexander Bro Arntsen.
 
Psykiske lidelser som årsak til utfordrende atferd
Relativt mange som har psykiske lidelser, har utfordrende atferd, sammenlignet med dem som ikke har psykiske lidelser. Men sammenhengen er nokså uklar, og psykiske lidelser fører ikke automatisk til utfordrende atferd – mange med utfordrende atferd har ingen psykisk lidelse og omvendt (Bowring, Painter & Hastings, 2019; Matson, Neal & Kozlowski, 2012; Painter, Hastings, Ingham, Trevitchick & Ashok, 2018; Pyles, Muniz, Cade, & Silva, 1997). Psykiske lidelser kan trolig være årsak til utfordrende atferd på svært forskjellige måter, og dette må derfor vurderes individuelt. Noen ganger er psykiske lidelser og utfordrende atferd to sider av samme sak: Lidelser som pedofili, blotting og stereotyp atferdsforstyrrelse med selvskading er utfordrende atferd i seg selv. Da er det vanskelig å si at lidelsen er årsak til den utfordrende atferden – ingenting kan være årsak til seg selv.

Men det er også sammenhenger mellom psykiske lidelser og utfordrende atferd der den psykiske lidelsen kan forstås som årsak til utfordrende atferd: Tvangslidelse kan gå ut på en veldig trang til å vaske hendene. Hvis personen hindres i det, kan personen bli aggressiv. Depresjon kan innebære nedsatt energi, og at oppgaver og gjøremål blir ubehagelige (Ross & Oliver, 2002). Da kan krav og masing gjøre personen «vrang». En fobi går ut på sterk angst som utløses av spesielle stimuli. Krav om å gjøre noe som utløser en fobisk angst, kan logisk nok medføre forsøk på unnslippelse i form av aggresjon og annet. Også når en psykisk lidelse går ut på å gjøre noe lystbetont, som ved seksuelle forstyrrelser, kan det oppstå aggresjon og lignende hvis handlingen hindres.

Les mer om sammenhengen mllom utfordrende atferd og psykiske lidelser i Psykisk helse: Forskning i kunnskapsbanken (red.anm.).

Så langt har jeg vært inne på at psykiske lidelser på nokså generelle måter kan skape motivasjon for å vise utfordrende atferd. Et kanskje mer spesifikt eksempel er psykoser, der vrangforestillinger og hallusinose nokså direkte kan instruere personen til å vise utfordrende atferd.    

Artikkelen ble første gang publisert  i 2012, den er oppdatert av forfatteren 14.09.26.