Hopp til hovedinnhold
Hjem Hjem

Søkeskjema

  • Om utviklingshemming
  • Kunnskapsbanken
  • Om NAKU
  • Aktuelt
  • Kontakt
  • Logg inn
  • Hjem
  • >
  • Kunnskapsbanken
  • >
  • Rapport om dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost 

Kunnskapsbanken

Her finner du artikler, filmer, lenkesamlinger og annet innhold knyttet til tjenester for personer med utviklingshemming.

  • Tips! Start med å lese artikkelen Om utviklingshemming
Se sektorer

Søkeskjema

  • Arbeid og aktivitet
    • Ordinært arbeid
    • Dagsenter
    • Arbeidsmarkedstiltak
    • > Se alle artikler
  • Pårørende og familie
    • Foreldre
    • Søsken
    • Foreldre med kognitive vansker
    • > Se alle artikler
  • Helse og omsorg
    • Rus
    • Habilitering
    • BPA
    • Psykisk helse
    • Helse
    • Ernæring
    • Seksualitet
    • Legemidler
    • Aldring
    • > Se alle artikler
  • Hjem og miljø
    • Boformer
    • Universell utforming
    • Velferdsteknologi
    • > Se alle artikler
  • Kultur og fritid
    • Aktivitetsområder
    • Støttekontakt
    • > Se alle artikler
  • Oppvekst og utdanning
    • Barnehage
    • Grunnskole
    • SFO
    • Videregående opplæring
    • Voksenopplæring
    • > Se alle artikler
  • Tema og fagområde
    • CRPD
    • Selvbestemmelse
    • Miljøterapi
    • Diagnose
    • Kriminalitet
    • Kommunikasjon
    • Minoritetsbakgrunn
    • Tvang og makt
    • Livssyn
    • Ledelse og organisering
    • > Se alle artikler
Helse og omsorg > Psykisk helse > Legemidler

Rapport om dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost 

I denne artikkelen viser vi til rapporten, Dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost, fra Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom).

Skrevet av: Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming (NAKU)
19. august 2021. Sist oppdatert: 9. mai 2025

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) er en statlig virksomhet. Deres oppdrag er å undersøke alvorlige hendelser og forhold i helse- og omsorgstjenesten. 

Ukom har utgitt rapporten, Dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost (1-2020). Rapporten kommer som følge av at Ukom foretok en undersøkelse av en alvorlig hendelse der en ung kvinne med lett utviklingshemming døde brått og uventet under innleggelse på en akuttpost i psykisk helsevern. Kvinnen døde sannsynligvis av legemiddelforgiftning. 

Funn i undersøkelsen
I undersøkelsen fant Ukom flere forhold som til sammen kan ha bidratt til at kvinnen antagelig døde av legemiddelforgiftning. Disse temaene er listet opp under. I rapporten står det følgende om disse punktene. 

  • Skjermingsenheten var uegnet for urolige pasienter
    Pasientrommet var sterilt og uten inventar. Rommet inneholdt en madrass som lå på gulvet. Ukom skriver at; Slike forhold kan ha bidratt økt til uro og forverring av psykoselidelsen hennes.
  • Bemanningen bestod av mange og ukjente 
    I løpet av de 12 dagene pasienten med utviklingshemming var innlagt hadde hun kontakt med 41 ulike ansatte. 
  • Stor variasjon i krav og grensesetting 
    Grensesetting og korreksjon preget oppholdet, og dette varierte fra vakt til vakt. 
  • Betydningen av utviklingshemming for omsorg og behandling 
    Pasienten hadde trippel X syndrom og lett utviklingshemming. De som har dette syndromet er mer disponert for psykoser og sterke emosjonelle reaksjoner ved belastninger. Ukom viser til at, Det var ikke tatt hensyn til diagnosene i behandlingen, til tross for at hun hadde særskilte behov for tilrettelegging, toleranse, forståelse og støtte.
  • Medikamenter ble vurdert som det viktigste tiltak
    Medikamentelle tiltak var alminneliggjort og framstod som den eneste virksomme løsningen, skriver Ukom. 

Ukom viser også til flere ting, men som de ikke går nærmere inn på i rapporten. 

Anbefalinger fra Ukom
Ukoms mål med rapporten er bidra til å forebygge lignende hendelser, og de kommer med følgende tilrådinger:

  • Systematiske befaringer knyttet til fysiske forhold må gjennomføres i skjermingsenhetene 
  • Skjermingspraksis må diskuteres jevnlig 
  • Somatisk observasjonskompetanse i psykisk helsevern 
  • Nasjonalt råd for tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand innføres i døgnenheter i psykisk helsevern

Læringspunkter
Bilde av Pål Iden, direktør i Ukom Direktør i Ukom Pål Iden forteller i epost til NAKU at det er mange viktige læringspunkter i rapporten. Han trekker frem følgende.

-Viktigheten av individuell tilpassing av behandlingen, lokalenes egnethet, somatisk kompetanse og somatisk overvåking av pasienter, samarbeid om felles mål mellom ulike yrkesgrupper, bemanningsstyring som sikrer stabilitet i behandlere og miljøpersonale rundt den enkelte pasient, lederinvolvering som sikrer refleksjon rundt behandlingstiltak og lokal behandlingskultur.

Relevant for kommunale tjenester
Rapporten er knyttet til psykisk helsevern. På spørsmål om hva ansatte (på alle nivå) i kommunale helse- og omsorgstjenester kan ta med seg og lære fra rapporten svarer Iden at han tror de ansatte kan ta med seg flere erfaringer. 

- Jeg mener at de fleste av læringspunktene i rapporten, oppsummert over, vil ha relevans også for kommunale omsorgstjenester overfor mennesker med psykisk utviklingshemming. Selv om undersøkelsen er gjennomført innen psykisk helsevern, sier den mye om hvordan vi i helse- og omsorgstjenesten generelt bør møte særlig sårbare pasienter og mennesker med særskilte behov, sier Iden.

"Selv om undersøkelsen er gjennomført innen psykisk helsevern, sier den mye om hvordan vi i helse- og omsorgstjenesten generelt bør møte særlig sårbare pasienter og mennesker med særskilte behov" 

Tips til lesestoff fra kunnskapsbanken:

  • Legemidler og utviklingshemming 
  • Legemidler: Forskning
  • Psykisk helse: Medikamentering 
  • Psykisk helse: Forskning 
  • Faglig forsvarlig tjenester -hvem har ansvaret?
Slik refererer du til dette innholdet
Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming (NAKU) (2021) "Rapport om dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost " [nettdokument]. Trondheim: NAKU (sist faglig oppdatert 9. mai 2025, lest 17. mai 2025). Tilgjengelig fra https://naku.no/kunnskapsbanken/rapport-om-dødsfall-på-en-akuttpsykiatrisk-sengepost 
Del artikkelen:

Relaterte artikler

  • Fra avvik til suksess: Fredrikstad kommunes forbedringsarbeid i en barnebolig
  • Psykisk helse: Forskning
  • E-læring om glede gjennom virtuelle opplevelser
  • Utviklingshemming og rus
  • Rus: Lovverk og statlige føringer
  • E-læring: Dokumentasjon av helsehjelp

Opprett egen bruker

Med egen bruker kan du lagre artikler, lage leselister, sette opp veilednings- og opplæringsmapper som du kan dele med andre på «min side».


Opprett brukerLes mer om Min side

Nylig lagt til

15
mai

Fra avvik til suksess: Fredrikstad kommunes forbedringsarbeid i en barnebolig

Det landsomfattende tilsynet med barne- og avlastningsboliger viste at mange kommuner har store utfordringer med å sikre tjenester i tråd med lov og nasjonale føringer. Fredrikstad kommune har etter [...]

Les mer
10
mar

Seniorkurs for personer med utviklingshemming

Nasjonalt senter for aldring og helse arrangerer seniorkurs for personer med utviklingshemming, og de tilbyr også kommunene støtte til å arrangerer slike kurs selv. 

Les mer
6
mar

Statistikk om utviklingshemming

To nye verktøy gir detaljert innsikt i bruk av kommunale helse- og omsorgstjenester for personer som har mottatt habilitering i spesialisthelsetjenesten. – Et viktig skritt mot likeverdige helse- og [...]

Les mer

NAKU

Nasjonalt kompetansemiljø om

utviklingshemming

Olav Kyrres gate 9,

7491 Trondheim Se kart

Telefon: 73 55 93 10

kontakt@naku.no

Følg oss på Facebook

English info

Personvern

Cookies

Tilgjengelighetserklæring for naku.no

 

Ansvarlig redaktør:

Aud Elisabeth Witsø

Redaktør: 

Linda Barøy 

 

 

NAKU ligger under Fakultet for medisin og helsevitenskap ved Institutt for psykisk helse ved NTNU og er finansiert via Helsedirektoratet.

© 2025 NAKU