Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) er en statlig virksomhet. Deres oppdrag er å undersøke alvorlige hendelser og forhold i helse- og omsorgstjenesten. 

Ukom har utgitt rapporten, Dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost (1-2020). Rapporten kommer som følge av at Ukom foretok en undersøkelse av en alvorlig hendelse der en ung kvinne med lett utviklingshemming døde brått og uventet under innleggelse på en akuttpost i psykisk helsevern. Kvinnen døde sannsynligvis av legemiddelforgiftning. 

Funn i undersøkelsen
I undersøkelsen fant Ukom flere forhold som til sammen kan ha bidratt til at kvinnen antagelig døde av legemiddelforgiftning. Disse temaene er listet opp under. I rapporten står det følgende om disse punktene. 

• Skjermingsenheten var uegnet for urolige pasienter
  Pasientrommet var sterilt og uten inventar. Rommet inneholdt en madrass som lå på gulvet. Ukom skriver at; Slike forhold kan ha bidratt økt til uro og forverring av psykoselidelsen hennes.
• Bemanningen bestod av mange og ukjente 
  I løpet av de 12 dagene pasienten med utviklingshemming var innlagt hadde hun kontakt med 41 ulike ansatte. 
• Stor variasjon i krav og grensesetting 
  Grensesetting og korreksjon preget oppholdet, og dette varierte fra vakt til vakt. 
• Betydningen av utviklingshemming for omsorg og behandling 
  Pasienten hadde trippel X syndrom og lett utviklingshemming. De som har dette syndromet er mer disponert for psykoser og sterke emosjonelle reaksjoner ved belastninger. Ukom viser til at, Det var ikke tatt hensyn til diagnosene i behandlingen, til tross for at hun hadde særskilte behov for tilrettelegging, toleranse, forståelse og støtte.
• Medikamenter ble vurdert som det viktigste tiltak
  Medikamentelle tiltak var alminneliggjort og framstod som den eneste virksomme løsningen, skriver Ukom. 

Ukom viser også til flere ting, men som de ikke går nærmere inn på i rapporten. 

Anbefalinger fra Ukom
Ukoms mål med rapporten er bidra til å forebygge lignende hendelser, og de kommer med følgende tilrådinger:

• Systematiske befaringer knyttet til fysiske forhold må gjennomføres i skjermingsenhetene 
• Skjermingspraksis må diskuteres jevnlig 
• Somatisk observasjonskompetanse i psykisk helsevern 
• Nasjonalt råd for tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand innføres i døgnenheter i psykisk helsevern

Læringspunkter
Direktør i Ukom Pål Iden forteller i epost til NAKU at det er mange viktige læringspunkter i rapporten. Han trekker frem følgende.

-Viktigheten av individuell tilpassing av behandlingen, lokalenes egnethet, somatisk kompetanse og somatisk overvåking av pasienter, samarbeid om felles mål mellom ulike yrkesgrupper, bemanningsstyring som sikrer stabilitet i behandlere og miljøpersonale rundt den enkelte pasient, lederinvolvering som sikrer refleksjon rundt behandlingstiltak og lokal behandlingskultur.

Relevant for kommunale tjenester
Rapporten er knyttet til psykisk helsevern. På spørsmål om hva ansatte (på alle nivå) i kommunale helse- og omsorgstjenester kan ta med seg og lære fra rapporten svarer Iden at han tror de ansatte kan ta med seg flere erfaringer. 

- Jeg mener at de fleste av læringspunktene i rapporten, oppsummert over, vil ha relevans også for kommunale omsorgstjenester overfor mennesker med psykisk utviklingshemming. Selv om undersøkelsen er gjennomført innen psykisk helsevern, sier den mye om hvordan vi i helse- og omsorgstjenesten generelt bør møte særlig sårbare pasienter og mennesker med særskilte behov, sier Iden.

"Selv om undersøkelsen er gjennomført innen psykisk helsevern, sier den mye om hvordan vi i helse- og omsorgstjenesten generelt bør møte særlig sårbare pasienter og mennesker med særskilte behov" 

Tips til lesestoff fra kunnskapsbanken:

• Utviklingshemming - Mennesket og diagnosen 
• Legemidler og utviklingshemming 
• Legemidler: Forskning
• Psykisk helse: Medikamentering 
• Psykisk helse: Forskning 
• Faglig forsvarlig tjenester -hvem har ansvaret?